A.1.1 肺浮扬试验结果的评价
A.1.1.1 全部上浮于水面:新鲜的新生儿尸体,全部肺连心脏一起上浮,颈部器官沉下,说明已充分呼吸,肺泡扩张含气,可以确证为活产。
A.1.1.2 部分上浮于水面:新鲜的新生儿尸体,如全肺上浮,而个别部分的小块下沉;或全肺下沉,而个别部位的小块上浮,则应各按情况作具体分析。
由于活产新生儿呼吸运动微弱,于出生后不久即死亡,以致部分肺尚未扩张。有时新生儿曾有呼吸动作,但因支气管或细支气管被吸入的异物(如羊水、血液、胎粪黏液等)所堵塞,空气不能进入肺泡,肺泡内已有的气体被吸收而呈萎陷状态,致使该局部浮扬试验呈阴性反应;或因肺炎等肺部疾病,使局部肺组织下沉。
有时对死产儿进行人工呼吸(特别是正压通气),以致部分肺脏因含气体而上浮。故需结合尸体其他检验所见及案情调查,加以分析判断。未经呼吸的死产儿,如因尸体腐败,肺内的腐败气体,亦可使肺上浮。此时,可先压挤肺脏,使腐败气体逸出,然后即刻投入水中,则肺下沉。同时,尸体其他部位亦可见腐败改变。据此,可以判明真假阳性。但高度腐败,肺泡壁已破裂时,则真假难辨。
A.1.1.3 全部下沉于水底:新鲜的新生儿尸体,若全部肺下沉,说明空气尚未进入肺内,新生儿未曾呼吸过。这种情况,可以推测为死产儿。有时活产儿可呈阴性反应,常见于:未成熟儿呼吸功能不全,出生后死亡者,即使曾经呼吸,但肺泡内仅有少量空气;坠落产新生儿吸入异物而窒息死亡者,应进行组织学检查,以便进行鉴别。
A.1.2 胃肠浮扬试验结果的评价
A.1.2.1 新鲜新生儿尸体胃肠浮扬试验全部上浮于水面,证明是活产。
A.1.2.2 肺和胃肠内都不含空气,则可推测新生儿是死产,出生后未呼吸过。
A.1.2.3 如肺内含有空气而胃肠内不含空气,则可能是生活很短时间即死亡。
A.1.2.4 新鲜新生儿尸体肺不含空气,而胃或部分肠含气上浮,则可能因异物堵塞呼吸道,致肺发生继发性膨胀不全,而原已吸入的少量空气又被吸收,因此,肺的浮扬试验呈阴性。但是空气已被咽下,胃、肠上浮,说明死者曾经呼吸过。这种情况实际上极为少见。这时可仔细检验气管及支气管内是否有异物堵塞,并结合其他检验结果再下结论。
A.1.2.5 如肺、胃内不含空气,而部分肠管内有气体,则可能是因早期尸体腐败,肠管内产生的腐败气体所致,此时可结合各内脏死后改变情况再作判断。
A.1.2.6 充满胎粪的大肠则下沉。
A.1.2.7 如尸体已腐败,则胃肠浮扬试验完全无价值。
A.1.3 肺的组织学检验
呼吸过的肺,各级支气管和肺泡均扩张,肺泡壁变薄,肺泡壁内毛细血管扩张,血液丰富。呼吸微弱的肺,部分细支气管及肺泡扩张,呈散在性分布。未呼吸的肺则细支气管及肺泡均未扩张,肺组织呈腺样结构,实体性。新生儿的肺膨胀不全并不少见,因此组织学检验是有实际意义的,它不仅可以确定肺泡有无扩张及扩张的程度,而且还可以查明是否存在肺部病理改变以及肺内异物(如羊水成分,或外界溺液成分)以助确定死因。
A.1.4 其他检验
A.1.4.1胸腹部的外形检验:已呼吸的新生儿胸廓扩大、膨隆、胸围明显大于腹围;未呼吸的新生儿的胸廓扁平,胸腹围差异不明显。
A.1.4.2膈肌高度:已呼吸儿膈肌高度在第5肋骨下缘或第6肋骨,甚至在第7至第8肋骨;未呼吸儿膈肌高度在第4至第5肋骨。
A.1.4.3胸腔及肺的一般检验:已呼吸儿两肺膨隆,体积增大,占据胸腔大部分,两肺前缘接触或遮盖部分心包。肺的边缘钝圆,表面呈多面形,轻度镶嵌状外观。表面及切面呈淡红色。质地柔软,触之有弹性及捻发感。重量增加,约62g,因呼吸建立时流入肺内的血液增多所致。未呼吸儿两肺体积小,贴于胸腔后壁脊柱两侧。边缘锐薄,表面及切面呈暗红色。质地似肝样实感,无弹性,无捻发感。重量小,约28g∼39g 。
A.1.4.4胃内有乳汁对判断活产有确诊价值。
A.1.4.5胃内有血液、羊水、胎粪等,证明分娩过程中胎儿是活的。
A.1.4.6大肠内无胎粪,证明新生儿生活了相当一段时间。因为胎儿出生后短时间内,胎粪不可能完全排净,可保留1日或1日以上,甚至出生4∼5日还可见到胎粪的残迹。同样道理,胎粪的存在也不是死产的证据。
A.2.1主要根据新生儿的呼吸程度、曾否进食、产瘤消失、脐带及脐环的变化、胎粪排出、动脉导管、静脉导管、卵圆孔、各囟门的闭锁情况等判断其生活时间。
A.2.2肺浮扬试验的速度:入水急速浮起者证明已经充分呼吸,出生时间长;出生后短时间内死亡者,浮扬缓慢。
A.2.3全部小肠内有空气表示已活6h以上。
A.2.4胃内有奶汁等,证明已活1日以上,注意勿将黏液误为奶汁。奶汁含脂肪,而黏液无脂肪。
A.2.5产瘤的消失:一般认为新生儿头部的产瘤在出生后1∼2日或2∼3日内消失。血肿则需时较久,约4∼5周方被吸收消失。
A.2.6胎粪的排出:新生儿出生后24h∼36h大部分胎粪已排除,但第4∼5日还可找到胎粪的残渣。注意勿将进食后形成的粪便误认为胎粪,显微镜下检验可以鉴别。
A.2.7脐带和脐环的变化:出生时脐带呈丰满的螺旋状,灰白色,蜡样,湿润而柔软,生后第1日从游离端开始干燥,逐渐变硬,约24h∼36h脐环部开始出现一圈红色的分界线一炎症环,第3日最明显(红肿),第5∼8日(平均6天)脐带全部干燥萎缩,脱落。第10∼15日脐环伤口愈合,3周完全疤痕化。脐带脱落时间的早晚与脐带的粗细、结扎和处理方法的不同有一定关系。
A.2.8新生儿黄疸:出生后第2∼4日出现新生儿黄疸,即皮肤及巩膜上出现程度不等的黄染。第4∼5日黄疸加深,以后逐渐消退,第8∼10日完全消退。此为生理性黄疸期。
A.2.9出生后动脉导管的关闭:首先发生功能性关闭,为了促使肺血管床的充盈,动脉导管壁的环行平滑肌收缩,管腔狭小阻断血流,以后发生纤维性闭塞。约2个月完全闭锁,萎缩而形成动脉导管索。
A.2.10静脉导管于出生后第3∼4日或数周后完全闭锁。有说于生后约一周与脐静脉一起闭锁。
A.2.11卵圆孔于出生后仍开放,左心房的压力大于右心房,使卵圆孔在左心房一侧的瓣膜功能上闭合。卵圆孔的功能上关闭较动脉导管略早,至于解剖上的闭合,据统计出生后3个月以内的婴儿很少完全闭塞,往往晚到一年之久,甚至在成人中尚有5.7%∼25%卵圆孔用探针可通过,但没有分流,不属异常。
A. 2.12 皮肤改变:出生第2日起皮肤呈鳞状脱屑,约14天鳞屑完全脱落。