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理论要点之外科学:水、电解质代谢和酸碱平衡失调

第一节 水和钠的代谢紊乱

正常人每日排出水分2000~2500ml。

1.皮肤蒸发出汗约500ml;体温升高1度,多失水100ml;汗中含钠和氯较低,故大量出汗可导致高渗性脱水

2.呼吸失水约400ml;过度通气,失水更多;

以上两项合称非显性失水

3.大便含水约100ml,8000ml水进入消化道,98%重吸收,2%排出;

4.尿1000~1500ml;

肾脏在水调节中起主要作用,是维持机体体液平衡的主要器官,正常人每日代谢产生的大约600mmol的溶质(主要是蛋白代谢末产物和电解质)需要经尿排出,肾功能良好时,尿液可浓缩到1200mmol/L,故完全排出废物至少需要500ml尿;为了不使肾脏长期处于超负荷的状态,每日尿量应维持在1000~1500ml。

由上可见,正常人每天至少要排出1500ml水,也就至少需要摄入1500ml水,但为了减轻肾脏负担,生理情况下每日需水量为2000~2500ml。

饮水1000~1500ml

半固态和固态食物含水约700ml

机体代谢内生水每日300ml

另外,人体生理情况下每日需要氯化钠4~5g(含钠77mmol,细胞外钠142~145,细胞内钠10),氯化钾3~4g(细胞内钾150,细胞外3.5~5.5)。

例题:

1.维持机体体液平衡的主要器官是

A.肺 B.缓冲系统 C.肾 D.皮肤 E.肝

答案:C

2.禁食水成年病人每天正确的水与电解质补充量为

A.水2 000~2 500ml,钠10g,氯化钾5g

B.水2 000~2 500ml,钠5g,氯化钾4g

C.水3 000~3 500ml,钠5g,氯化钾3g

D.水1 500~2 000ml,钠3g,氯化钾2g

E.水1 500~2 000ml,钠4g,氯化钾2g

答案:B

一、等渗性缺水

等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水,是外科病人最易发生的水和钠代谢紊乱。水和钠成比例的丧失,血清钠仍在正常的范围,细胞外液渗透压也保持正常。  

例题:外科病人最易发生水和钠代谢紊乱是

A.原发性缺水

B.低渗性缺水

C.等渗性缺水

D.高渗性缺水

E.水过多

答案:C

1.病因

(1)消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等;

(2)体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。这些丧失的体液具有与细胞外液基本相同的成分。

2.临床表现

少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛,但不口渴。

当丧失体液达体重的5%(相当于丧失细胞外液20%)时,出现血容量不足症状(脉搏细速,肢端湿冷,血压不稳或下降);

当丧失体液达体重的6%~7%(相当于丧失细胞外液24~28%)时,可出现严重休克,常伴发代谢性酸中毒。

当体液的丧失主要是胃液时,因有氯的大量丧失,可伴发代谢性碱中毒征象。

例题:等渗性缺水的临床表现为

A.短期内体液的丧失达体重3%时有休克

B.休克常伴有代谢性酸中毒

C.明显口渴

D.化验检查见血清Na+降低

E.化验检查见尿比重在1.010以下

答案:B

3.诊断

病史

临床表现

实验室检查:血液浓缩表现(HCT增高),

  尿比重增高,

  血Na+和Cl-浓度仍在正常范围内。

4.治疗

(1)积极治疗原发病

(2)给予等渗盐水,并注意补充血容量(包括晶体和胶体,胶体并不必需)纠正休克。

可根据临床表现估计补液量(如有脉搏细速、血压下降,则表示血容量减少体重的5%,先补3000,如尚无血容量不足的表现,给于上述的1/2~2/3,按体重60公斤计算),也可根据红细胞比容(Hct,正常值:男0.48,女0.42)来计算。

补液量(L)=Hct上升值/Hct正常值×体重(kg)×0.2

临床常用的等渗盐水(生理盐水)为0.9%的氯化钠溶液,其Na+和Cl-含量均为154mmol/L,其中Cl-含量明显高于血浆。大量输入易导致高氯性酸中毒。因此,临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水,其电解质含量接近于血浆,故更符合生理。

目前常用的平衡盐溶液:复方氯化钠和乳酸钠溶液(复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为2:1)以及等渗盐水和碳酸氢钠溶液(等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2:1)两种。

补充平衡盐溶液副作用:等渗性缺水病人,大量输入生理盐水治疗可导致当等渗性缺水时,有导致高氯性酸中毒的危险。因肾血流减少,排氯功能受阻所致。

同时应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后,K+排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低(尿量增加排钾增多,稀释),故应在尿量达到40ml/h时,补充氯化钾。(见尿补钾)

例题:

1.治疗等渗性脱水理想的液体是

A.5%碳酸氢钠

B.等渗盐水

C.平衡盐溶液

D.5%葡萄糖

E.小分子右旋糖酐

答案:C

2.仅用等渗盐水纠正等渗性缺水时,可导致

A.高钠血症

B.高氯血症

C.水过多

D.代谢性碱中毒

E.低钙

答案:B

二、低渗性缺水

低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。缺钠多于缺水,血清钠低于正常。细胞外液处于低渗状态。

在失钠多于缺水时,细胞外液的渗透压降低。机体对这个变化的反应是抗利尿激素分泌的减少,使水在肾小管内的再吸收减少,尿量排出增多,以提高细胞外液的渗透压。但细胞外液的量反更减少。组织间液进入血液循环,虽能部分地补偿血容量,但其结果是导致组织间液容量的减少更甚于血浆的减少。面临血量的明显减少,机体将不再顾到渗透压而尽量保持血容量。低渗性缺水时,在血清钠尚未明显降低之前,尿钠含量略高。

在血容量不足时,肾脏入球小动脉内压力下降,刺激管壁的压力感受器,使肾小球旁细胞的肾素分泌增加,引起肾上腺皮质的醛固酮分泌增加,使肾脏冲洗排钠,Cl-和水的再吸收增加,故尿中氯化钠含量明显降低。如血容量下降也会刺激垂体后叶,使抗利尿激素分泌增多,水再吸收增强,导致少尿。如血容量继续下降,上述代偿功能不再能够维持血容量时,将出现休克。这种因大量失钠而致的休克,又称低钠性休克。  

例题:低渗性脱水主要指

A.血钾低 B.血钙低 C.血镁低 D.血钠低 E.血磷低

答案:D

1.病因

(1)胃肠道消化液持续丧失,如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻,钠随着大量消化液丧失;

(2)大创面慢性渗液;

(3)肾排钠过多:应用氯噻嗪、利尿酸等利尿剂时,抑制肾小管再吸收钠,钠水大量丢失,又未及时补充钠。

2.临床表现

常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速;当循环血量明显下降时,肾脏滤过减少,代谢产物潴留,出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。

(1)轻度缺钠:乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。尿Na+减少。血清钠在130~135mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5g。

(2)中度缺钠:除上述症状外,尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷、站立性晕倒。尿少,尿中几乎不含钠和氯。 血清钠在120~130mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5~0.75g。

(3)重度缺钠:病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失,出现木僵,甚至昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下。每公斤体重缺氯化钠0.75~1.25g。

例题:女性,50岁,因反复呕吐5天入院。血清钠118 mmol/L,脉搏120次/分,血压70/50mmHg。应诊断为

A.轻度缺钠 B.中度缺钠 C.重度缺钠 D.中度缺水 E.重度缺水

答案:C

试题点评:根据血清钠水平可诊断重度缺钠

3.诊断

(1)依据病史及表现;

(2)尿Na+和Cl-明显减少;

(3)血清钠低于135mmol/L;

(4)红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高;

(5)尿比重常在1.010以下。 

4.治疗

(1)积极处理病因;

(2)采用含盐溶液或高渗盐水静脉注射:

轻度和中度缺钠时,按估计的缺钠程度补给,如体重60㎏病人,血清钠为130~135mmol/L,则每公斤体重缺氯化钠0.5g,计需氯化钠 30g,先补给1/2量即15g,加日需氯化钠量4.5g,总计19.5g,可以给5%葡萄糖盐水2000ml,此外再补日需量液体2000ml。氯化钠 的另1/2(即15g),在第二天补给;

重度缺钠时,因常有休克(低钠性休克),应先补足血容量后给以输入高渗盐水(一般为5%氯化钠溶液)200~300ml;

需要补充的钠盐量一般可按下列公式计算:

需补充的钠盐量(mmol)=[血钠正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)]×体重(kg)×0.60(女性为0.50)

例如体重55kg的女性病人,测得血Na+为118mmol/L,则需补充的钠盐量=(142-118)×55×0.50=660mmol。按17mmol Na+=1g钠盐计算,则660mmol Na+约为39g氯化钠。当天应给需补充的钠盐量的一半(19.5g)和日需量4.5g,共计24g,可先给5%氯化钠溶液300ml,再补给等渗透盐水约1000ml。然后可测定血清Na+、K+、Cl-和作血气分析(或二氧化碳结合力),作为进一步治疗时的参考。  

例题:成人血清钠检测值为125 mmol/L,估计每公斤体重缺氯化钠的量为

A.0.25~0.45g B.0.50~0.75g C.0.80~1.00g D.1.05~1.25g E.1.30~1.50g

答案:B

(3)缺钠伴有酸中毒时,在补充血容量和钠盐后,经血气分析,酸中毒仍未完全纠正时,可给1.25%碳酸氢钠溶液100~200ml或平衡盐溶液200ml;

(4)尿量达到40ml/h后,应补充钾盐。

三、高渗性缺水

又称原发性缺水,缺水多于缺钠,血清钠高于正常范围,细胞外液呈高渗状态。

1.病因:

(1)摄入水不足:食管癌吞咽困难,濒危病人不能进食而又补充不足

(2)水分丧失过多:高热、大汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷

2.临床表现

(1)轻度缺水:除口渴外,无其他症状。缺水量为体重的2~4%;

(2)中度缺水:极度口渴、乏力、尿少、尿比重高;唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下陷,常出现烦躁。缺水量为体重的4~6%;

(3)重度缺水:除上诉症状外,出现燥狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6%.

3.诊断

(1)病史和表现

(2)尿比重高

(3)血清钠在150mmol/L以上

(4)RBC,Hb,HCT轻度增高

4.治疗

(1)尽早去除病因;

(2)补充水分,不能经口补充者,可以经静脉滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液;

计算补液量:①根据临床表现,按体重百分比补充,例如轻度缺水的缺水量按2~4%,补液量1000~1500ml,中度缺水按4~6%,补液量2500~3000ml;②按血钠计算:补水量(ml)=(血钠测得值-血钠正常值)×kg×4。计算量不可一日补完,以免水中毒,分两日给,另外还要补充日需量2000ml。

(3)因血液浓缩,体内总钠量仍有减少,故补水的同时应适当的补充钠盐;

(4)尿量达40ml/h后应补充钾盐;

(5)经补液后酸中毒仍未能完全纠正者,应给碳酸氢钠。

三种脱水比较:钠水相伴,水和钠反中庸。正常值135-150

 

高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水
病 因 进水量不足,排出量过多,如长期禁食、出大汗、气管切开等 慢性十二指肠瘘、体液急性丢失后只输入糖水,未输盐水 体液急性丢失如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等
病理生理 失水大于缺钠,细胞外液低渗,早期ADH分泌减少,尿量多,血容量不足;后期醛固酮分泌增加,尿量减少 失水小于缺钠,细胞外液高渗。细胞内脱水,ADH分泌增多,尿量减少 失水与缺钠比例相当,以细胞外液丢失为主,如不补液,可转变为高渗性脱水;如补水不补盐,则转变为低渗性脱水
临床表与分度 轻度 明显口渴,失水占体重2%~3% 无口渴,乏力、头晕、尿量不减、比重低,失盐0.5g/kg 口唇干燥,脱水征,脉搏细速、血压偏低,失水占体重4%~6%
中度 严重口渴,乏力、尿少、比重高,皮肤弹性减弱,眼窝凹陷,烦躁,失水占体重4%~6% 除上述症状外,皮肤弹性差,恶心、呕吐,脉搏细速、血压偏低,尿少、比重低,失盐0.5~0.75g/kg 口唇干燥,脱水征,脉搏细速、血压偏低,失水占体重4%~6%
重度 上述症状加重,高热、昏迷、抽搐,失水占体重的7%以上 上述症状加重,出现休克,失盐0.75~1.25g/kg 上述症状加重,出现休克,失水占体重的7%以上
化验血钠(mmol/L) >150 轻度<135中度<130重度<120 正常范围波动
治疗原则 1.饮水2.先补5%葡萄糖水,后补适量盐水和钾盐 1.先补等渗盐水2.严重病例适量补高渗盐水 首选补平衡盐溶液盐水和葡萄糖水各半,但先盐后糖副作用:等渗性缺水病人,大量输入生理盐水治疗可导致当等渗性缺水时,有导致高氯性酸中毒的危险。因肾血流减少,排氯功能受阻所致。

四、水过多

水过多又称水中毒或稀释性低血钠,是因机体入水总量超过排水总量,导致尿潴留,引起血液渗透压下降和循环血量增多。 往往出现在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全时。

1.临床表现

(1)急性水中毒:由于颅腔和椎管无弹性,脑细胞肿胀或脑组织水肿致以颅内压增高,引起各种神经精神症状:头晕、失语、精神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、甚至昏迷。进一步发展可发生脑疝,引起呼吸心跳骤停。

(2)慢性水中毒:软弱乏力、恶心、呕吐、嗜睡等,但往往被原有疾病所掩盖。病人体重明显增加,皮肤苍白而湿润,张力增高。有时唾液及泪液增多。一般无凹陷性水肿。

2.诊断:红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容和血浆蛋白量均降低;血浆渗透压降低。

3.治疗:预防重于治疗。对容易发生抗利尿激素增多的疼痛、失血、休克、创伤和大手术者以及急性肾功能不全和慢性心功能不全的病人,应严格限制入水量。对水中毒病人,应立即停止水分的摄入;程度严重者,除禁水外,用利尿剂,一般用渗透性利尿剂(甘露醇或山梨醇)静脉快速滴注,也可静脉注射袢利尿剂(速尿和利尿酸),尚可静脉滴注5%氯化钠溶液。

第二节 钾的异常

一、低钾血症

血清钾低于3.5mmol/L,称为低钾血症(正常值为3.5~5.5mmol/L)。

人体每日从食物中摄入钾约50~100mmol。依靠肾脏的调节功能,肾小球滤液中的钾先在近曲肾小管内被完全吸收,远曲肾小管和集合管再将过剩的钾分泌出来,从尿排出,使钾能在体内维持平衡。但是,在人体摄入钾不足时,肾脏不能明显地减少排钾,使钾保留于体内,故易引起缺钾。体内的钾约有98%存在于细胞内,细胞内液的浓度约为150mmol/L,是细胞内液的最主要的阳离子。在细胞外液中,钾的总量很小,约60mmol。血清钾的浓度为 3.5~5.5mmol/L。钾有很重要的生理功能,细胞代谢,心肌收缩功能和神经、肌肉应激性的维持,以及酸碱平衡的调节,都和钾的的正常代谢有关,细胞外液的钾量很小,其含量的正常与否,对体内钾总量的影响虽很小,但能产生显著的病理生理变化。

1.病因

(1)长期进食不足;

(2)应用速尿和利尿酸等利尿;

(3)补液病人长期接受不含钾盐的液体;

(4)静脉营养液中钾盐补充不足;

(5)呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等。钾从肾外途径丢失。

例题:

1.低钾性碱中毒常出现于

A.尿毒症 B.胃肠减压 C.术后少尿 D.挤压创伤 E.输血过量

答案:B

2.低钾血症少见于

A.长期进食不足 B.持续胃肠减压 C.碱中毒 D.急性肾衰竭 E.大量输入葡萄糖和胰岛素

答案:D

2.临床表现:大多和肌肉、神经功能紊乱,以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收缩功能有关。

(1)肌无力最早出现,先从四肢肌,逐渐延及躯干和呼吸肌。有时有吞咽困难、进食及饮水呛咳,可有软瘫、腱反射减弱或消失;

(2)有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等;

(3)心脏受累主要表现为传导和节律异常;

(4)典型的心电图改变为:早期出现T波降低、变宽、双相或倒置;随后出现ST段降低、QT间期延长和U波;

(5)病人可出现低钾性碱中毒症状,但尿呈酸性(反常性酸性尿)。

血清钾过低时,K+由细胞内移出,与Na+,H+交换(每移出3个K+,即有2个Na+和一个H+移入细胞内),细胞外液的H+浓度降低;而远曲肾小管排K+减少、排H+增多。结果发生碱中毒的一些症状,但尿呈酸性(反常性酸性尿)。  

例题:

1.低钾血症时,最早出现的临床表现是

A.心电图改变 B.肌乏力 C.口苦、恶心 D.心脏传导阻滞 E.心脏节律异常

答案:B

2.低钾血症错误的临床表现是

A.肌无力为最早的临床表现

B.均有典型的心电图改变

C.常与镁缺乏同时存在

D.严重时可发生多尿

E.发生碱中毒时尿呈酸性

答案:B

3.低钾血症的病人,补钾后病情仍无改善时,应首先考虑缺乏

A.镁 E.磷 C.钠 D.氯 E.钙

答案:A

4.肠梗阻病人血清钾检测值为2.9 mmol/L,临床上一般不表现为

A.四肢无力 B.ST段降低 C.皮肤苍白 D.反常性酸性尿 E.口苦

答案:C

3.诊断

主要是根据 病史、临床表现及血清钾测定来诊断。

血清钾常低于正常,但缺水时因血液浓缩,血清钾的降低可不明显,缺水纠正后即可出现明显低钾血症。另外,合并酸中毒时,钾从细胞内移出,可掩盖缺钾情况。心电图改变有T波低平、双相或倒置,部分出现U波对诊断更有意义,另外有S-T段压低及各种心律紊乱。

例题:女,45岁,幽门梗阻行持续胃肠减压半月余,每日补10%葡萄糖2500ml,5%葡萄糖盐水1000ml,10%氯化钾30 ml。2天前开始出现全腹膨胀,无压痛及反跳痛,肠鸣音消失,每日尿量1500ml左右,最可能的原因是

A.低钾血症 B.低钠血症 C.高钾血症 D.高钠血症 E.低钙血症

答案:A

试题点评:持续胃肠减压使胃肠液丢失过多,加之腹胀,肠鸣音消失可诊断为低钾血。

4.治疗

(1)及早治疗导致低钾血症的病因,减少或中止钾的继续丢失;

(2)可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量。

如病人有休克,应尽快恢复血容量,补充钾盐,口服最安全可靠,不能口服者经静脉滴注氯化钾,必须遵循静脉补钾原则:

浓度:不过高≤O.3%,也即每升输液中含钾量不宜超过40mmol,相当于氯化钾3克;

速度:不过快(<80滴/分,也即输入钾时应控制在20 mmol/h以下);

见尿补钾:也即无尿不补钾(尿量>40ml/h);

补钾不过量(24 h补钾量<6~8 g:100~200mmol)。

静脉补钾时,心跳和脉率减慢常是血钾升高的标志,必要时要做心电图,防止高血钾发生。

例题:

1.补钾速度一般每小时不宜超过

A.10mmol B.20mmol C.30mmol D.40mmol E.50mmol

答案:B

试题点评:可参考血清钾测定的结果来初步判定补钾量。如患者有休克,应尽快恢复血容量,尿量达40ml/L后,再给以经静脉补钾,补钾速度不宜超过20mmol/L,每日补钾量不宜超过100~200mmol/L;能口服者,应口服钾盐。

2.代谢性碱中毒时不应补给氯化钾的情况是

A.尿量钾含量减少 B.尿量低于30ml/h C.尿量超过60ml/h D.尿呈酸性 E.尿呈碱性

答案:B

二、高钾血症

血清钾超过5.5mmol/L,称为高钾血症。

1.病因很多,但大多和肾功能减退,不能有效排出钾有关。

(1)进入体内或血液内的钾增多(口服或静脉输入氯化钾、服用含钾药物、组织损伤及大量输入库存较久的血液);

(2)肾脏排泄功能减退(急性肾衰竭、应用保钾利尿剂如安体舒通、氨苯蝶啶)及盐皮质激素不足等;

(3)经细胞的分布异常(酸中毒、应用琥珀酰胆碱以及注入精氨酸等)。

2.临床表现:一般无特殊症状。

(1)有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等;

(2)严重高钾血症有微循环障碍表现:皮肤苍白、发冷、青紫及低血压等;

(3)常出现心跳缓慢或心律不齐,甚至心跳骤停;

(4)高血钾、特别是血钾超过7.0mmol/L时,出现典型心电图改变:早期T波高而尖、QT间期延长,随后为QRS增宽、PR间期延长。

3.诊断

对有引起高钾血症原因的病人,出现一些不能用原发病来解释的临床表现时,即应考虑有高钾血症的可能,并立即测定血清钾和进行心电图检查,可明确诊断。心电图表现有早期T波高尖,QT间期延长,随后为QRS波增宽、PR间期延长。

例题:结肠破裂修补术后5天,病人血钠136.0 mmol/L,血钾6.8 mmol/L,血pH值7.3,近24小时尿量520 ml,应诊断为

A.低渗性脱水 B.高渗性脱水 C.低钾血症 D.高钾血症 E.低钾合并等渗性脱水

答案:D

试题点评:根据患者血钾6.8 mmol/L诊断为高钾血症。而血清钠为正常水平  

4.治疗

(1)尽快处理原发病及改善肾脏功能;

(2)停止一切钾的摄入及输入;

(3)促进排出体内蓄积的钾,降低血钾浓度:

1)使K+暂转入细胞内:一般有三种方法:

①静脉注射5%碳酸氯钠溶液60~100ml后,再继续静脉滴注碳酸氢钠100~200ml。这种高渗碱性溶液可使血容量增加,K+得到稀释,还可使K+移入细胞内或内尿排出,有利于酸中毒的治疗。注入的Na+,对K+也有对抗作用。

②用25%葡萄糖溶液100~200ml,每3~4g糖加入1u胰岛素,作静脉滴注。必要时,每3~4小时重复使用,可使K+转入细胞内,使血清钾暂时降低。

③如肾功能不全,不能输液过多时,可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml,11.2%乳酸钠溶液50ml,25%葡萄糖溶液400ml,加入胰岛素30u,作静脉持续滴注24小时,每分钟6滴。

2)阳离子交换树脂的应用:每日口服4次,每次15g,可从消化道携带走较多的钾离子。也可加10%葡萄糖溶液200ml后作保留灌肠。

3)透析疗法:有腹膜透析和血液透析,可用于肾功能不全者。一般在上述疗法后,血清钾仍不下降时采用。

(4)对抗心律失常:注射葡萄糖酸钙,钙可以对抗钾,缓解钾对心肌的毒性作用。

第三节 代谢性酸中毒:是外科临床上最常见的酸碱失衡

Henderson-Hesselbalch:pH=6.1+1g([HCO3-]/[H2CO3]

[H2CO3]=PaCO2×0.03 代谢性酸中毒,是酸碱平衡失调中最为常见的一种,由体内HCO3-减少引起。可分为阴离子间隙正常和增大两种。阴离子间隙是指血浆中未被检出的阴离子的量,正常值为10~15mmol/L,主要由乳酸、磷酸及其他有机酸组成。AG=[ Na+]—([Cl-]+[HCO3-])

1.病因

(1)AG正常的代谢性酸中毒,主要是HCO3-减少。①丢失过多,如腹泻、胆瘘、肠瘘、胰瘘等;②肾小管吸收HCO3-障碍;③应用大量含Cl-药物,如氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸。

(2)AG增大的代谢性酸中毒:①组织缺氧或循环衰竭,如感染、休克等,产生大量丙酮酸和乳酸;②酮体增多,饥饿性酮中毒、糖尿病酮症;③肾功能不全。

2.临床表现

(1)轻度者常被原发病症状所掩盖;

(2)重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡,可有感觉迟钝或烦躁;

(3)最突出的表现是呼吸深而快,有时呼气中有时带有酮味;呼吸代偿极为迅速,一般在酸中毒发生10分钟后就可出现呼吸增强。

(4)病人面部潮红、心率加快、血压偏低,可出现神志不清或昏迷;

(5)有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失;

(6)病人可出现心律不齐、急性肾功能不全或休克;

(7)尿液一般呈酸性。

3.诊断

根据病史和临床表现,结合尿液检查(多呈酸性)、CO 2CP的测定,一般不难诊断。有条件时可进行血气分析,通过pH、HCO3-、BE等均降低,并能准确判断酸中毒的性质、严重程度及代偿情况。血清Na+、K+ 和Cl-等的测定,对判断病情也有帮助。

4.治疗

主要在于祛除病因和纠正缺水,重度病人应补充碱性溶液。

因机体有很强的调节能力,轻度酸中毒(HCO3-16~18mmol/L),常可自行纠正,不必补充碱剂。

若酸中毒较重,或病因一时难以祛除,则应给予碱性药物,临床上常用5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠,其用量可根据CO2CP或血HCO3-的测定值来计算,公式如下:

需HCO3-的量(mmol)=[ HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-测定值(mmol/L)]×体重(㎏)×0.2

已知每毫升5%碳酸氢钠含HCO3-0.6mmol,据此即可计算出碳酸氢钠的实际需要量。为防止补碱过量,首次先补计算量的1/2~2/3,以后再根据临床表现和HCO3-检查结果确定是否需要继续补碱。酸中毒纠正后,部分K+进入细胞内,还有一部分经肾排出,易引起低钾血症或使原已存在的低血钾加重,应注意纠正。另外,少数病人可因补碱过多、过快使Ca2+减少而发生手足搐搦,需及时静脉补充钙剂(酸中毒时离子钙增多,纠正酸中毒后离子钙减少)。

例题:代谢性酸中毒在没有发展到循环衰竭程度时,首选治疗应该是

A.使用碳酸氢钠 B.使用乳酸钠 C.使用枸橼酸钾 D.使用三羟氨基甲基甲烷 E.实施病因治疗

答案:E

第四节 代谢性碱中毒

代谢性碱中毒由体内HCO3-增多所引起。

1.病因

(1)酸性胃液丢失过多:外科代碱最常见原因。

(2)碱性物质摄入过多:长期服用碱性药物,如溃疡病的治疗,现已少见。

(3)缺钾:低钾时,3个K+从细胞内释出,即有2个Na+和1个H+进入细胞,引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒,而远曲小管向尿中排出H+,尿液呈酸性,即反常性酸性尿。

(4)应用某些利尿药物:速尿和利尿酸。抑制近曲小管对Na+ 和Cl-的再吸收,但不影响远曲肾小管内Na+-H+的交换,排Cl-大于排Na+,Na+和HCO3-回入血液的量增加,发生低氯性碱中毒。

2.临床表现

(1)一般无症状

(2)有时可有呼吸变浅变慢,或有神经精神方面的异常,如谵妄、精神错乱或嗜睡等

(3)严重时可发生昏迷

3.诊断

(1)病史及临床表现

(2)血气分析:失代偿时,血液pH值和HCO3-明显增高,PaCO2正常;部分代偿时,pH值、HCO3-及PaCO2有一定程度增高

例题:幽门梗阻病人呕吐10天,血压90/75 mmHg,血钾3.1 mmol/L,pH7.5,应诊断为

A.呼吸性酸中毒 B.呼吸性碱中毒   C.代谢性酸中毒   D.代谢性碱中毒   E.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒

答案:D

试题点评:幽门梗阻病人呕吐致酸性胃液丢失过多,pH7.5说明存在失代偿性碱中毒,患者无过度通气,因此D是正确的。  

4.治疗

(1)积极处理原发病

(2)对丧失胃液所致的代谢性碱中毒,可输注等渗盐水或葡萄糖盐水;因碱中毒几乎都伴有低钾血症,故应及时补充氯化钾,但要在尿量超过40ml/h后进行。

(3)治疗严重代谢性碱中毒时,可应用盐酸的稀释液。

例题:

1.代谢性碱中毒伴有的电解质紊乱是

A.低钾血症 B.高钾血症 C.镁缺乏 D.高钙血症 E.高钠血症

答案:A

2.男性,45岁,腹胀呕吐已半年,多于午后发作,吐出隔夜食物,吐量较大,吐后舒服,由于长期呕吐除脱水外还会造成

A.低氯、高钾性碱中毒

B.低氯、低钾性碱中毒

C.低氯、高钾性酸中毒

D.低氯、低钾性酸中毒

E.低钾性酸中毒

答案:B

第五节 水、电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则

一、外科病人生理需要量

按成人50㎏体重计算每日的需要量为:

(1)液体需要量为2000~2500ml;

(2)晶体需要量为氯化钠4.5g,氯化钾3~4g,即每日可补给5%~10%葡萄糖溶液1500ml;5%葡萄糖盐溶液500ml;10%氯化钾溶液30~40ml。

二、平衡失调的纠正方法

首先要治疗原发病,以控制体液继续丧失。若患者有明显血容量不足时,应首先补充血容量;然后要明确水电解质和酸碱平衡失调的性质及程度,采用估计或计算的方法确定补液量。补液总量包括当日需要量、前1日的额外丧失量和以往的丧失量。

(1)生理需要量:禁食病人要补充当日需要量。

(2)额外丧失量:外科病人的体液额外丧失较多,主要有:

①消化液额外丧失,如呕吐、腹泻等;

②发热、出汗等的丧失;

③内在性失液的估计,如组织间隙或腹腔的渗出等,一般补给平衡盐水。

(3)已往丧失量:包括病人入院时已经存在的各种缺水、缺钾、酸碱平衡失调等。

例题:

1.女性,20岁,因十二指肠溃疡所致幽门梗阻引起反复呕吐15天入院,测得血钾值为3 mmol/L,动脉血pH 7.5,首选补液种类应为

A.乳酸、氯化钾溶液 B.氯化钾溶液 C.等渗盐水 D.葡萄糖盐水E.葡萄糖盐水、氯化钾溶液

答案:E

试题点评:患者幽门梗阻引起反复呕吐使酸性胃液大量丢失,可致代谢性碱中毒,目前血钾低,pH值增高,多数经补生理盐水和氯化钾后情况可改善,因此首选E。  

(2~4题共用备选答案)

A.呼吸性酸中毒

B.代谢性酸中毒

C.呼吸性碱中毒

D.代谢性碱中毒

E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

2.幽门梗阻病人可发生 答案:D

3.重度肺气肿病人可发生 答案:A

4.外科临床上最常见的酸碱失衡是 答案:B


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