一、贫血概述
（一）诊断标准
贫血是指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）血细胞比容低于正常最低值。血红蛋白测定值：成年男性低于120g/L、成年女性低于110g/L、妊娠期低于100g/L，可诊断为贫血。
（二）分类
1.按细胞形态学分类：大细胞性贫血，正常细胞性贫血，小细胞性贫血，小细胞低色素性贫血。
MCV=每升血含红细胞体积fl÷每升红细胞个数
MCH=每升血含血红蛋白含量pg÷每升红细胞个数
MCHC=血红蛋白÷红细胞体积
贫血的细胞形态学分类
类 型 |
MCV μm2 |
MCH pg |
MCHC % |
|
大细胞性贫血 |
＞100 |
＞32 |
32～35 |
巨幼细胞贫血 |
正常细胞性贫血 |
80～100 |
26～32 |
31～35 |
再生障碍性贫血 急性失血性贫血 |
小细胞性贫血 |
＜80 |
＜26 |
31～35 |
慢性病贫血 |
小细胞低色素性贫血 |
＜80 |
＜26 |
＜30 |
缺铁性贫血铁粒幼细胞性贫血海洋性贫血 |
2.按病因及发病机制分类
（三）临床表现
贫血的病理基础是血液携氧能力降低，组织器官供氧不足，需氧量大的器官功能异常表现明显。
神经系统：头晕、耳鸣、失眠、记忆力减退。
运动系统：乏力。
循环系统：心跳、气短，心率加快、心前区收缩期杂音，心电图可出现窦性心动过速、S-T段压低等，严重者可心脏扩大，发生贫血性心脏病、心力衰竭。
贫血的症状与贫血的严重程度、发生速率、主要脏器的原有功能状况及机体的代偿能力有密切关系。
二、缺铁性贫血
（一）铁缺乏症的概念：缺铁首先引起贮存铁缺乏，继而发生红细胞内缺铁，最后发生缺铁性贫血，三者总称为铁缺乏症。
（二）铁代谢：来源-吸收-转运-分布-储存-排泄
1.来源 ①食物：动物肉，血，肝脏，木耳，紫菜，香菇；②内源性铁：来自衰老和破坏的红细胞内铁的再利用。素食者易发生贫血。
2.吸收 肉类食品铁吸收率高，植物食品铁吸收率低。食物中铁以三价羟化高铁为主，必须在酸性环境中或有还原剂如维生素C存在下还原成二价铁才便于吸收。十二指肠和空肠上段肠黏膜是吸收铁的主要部位。胃切除者，消化道疾患者易发生贫血。
3.转运 借助于转（运）铁蛋白，生理状态下转铁蛋白仅33％～35％与铁结合。总铁结合力：血浆中能与铁结合的转（运）铁蛋白。未饱和铁结合力：未被结合的转铁蛋白。转铁蛋白饱和度：血浆铁除以总铁结合力。
4.分布和贮存 血红蛋白铁约占67％，肌红蛋白铁约占3.5％，贮存铁29.2％。体内铁主要贮存在肝、脾、骨髓等网状内皮系统中。贮存形式有两种：铁蛋白和含铁血黄素。储存铁缺乏是缺铁最直接的诊断依据。
5.排泄 主要由胆汁或经粪便排出。正常每天排铁0.5～1.5mg。女性每次月经失铁约20～40mg。（正常人每天食物中含铁量l0～15mg）慢性失血者易发生贫血。
（三）病因和发病机制
1.摄入不足：主要见于素食者；需要量增加：小儿生长发育期及妊娠和哺乳妇女。
2.慢性失血 主要见于月经过多、反复鼻出血、消化道出血、痔出血、血红蛋白尿。
3.吸收不良 胃及十二指肠切除、慢性胃肠炎、慢性萎缩性胃炎等。
（四）临床表现 除有贫血的临床表现外，尚有因含铁酶和铁依赖酶活性降低引起的临床表现。常见表现有黏膜损害，有口角炎、舌炎、咽下困难以及皮肤干燥、毛发枯、反甲等，还可出现嗜异食癖。
（五）实验室检查
1.小细胞低色素性贫血：MCV<80fl，MCHC<32%。
2.铁缺乏指标：
（1）铁贮备缺乏：血清铁蛋白减低
骨髓铁染色 骨髓涂片用普鲁士蓝染色后，骨髓网状细胞中的铁称含铁血黄素或细胞外铁，直接反映贮备铁的情况，幼红细胞内的铁颗粒称细胞内铁，反映铁利用情况。缺铁性贫血时细胞外铁消失，细胞内铁减少。
（2）血清铁降低，总铁结合力升高，转铁蛋白饱和度降低。
（六）鉴别诊断：
1.慢性病贫血 系慢性感染、结缔组织病、恶性肿瘤所致的贫血，可呈小细胞性或小细胞低色素性贫血。骨髓细胞外铁（储存铁）增多，铁蛋白升高，血清铁降低，总铁结合力正常或降低。
2.铁粒幼细胞性贫血 为铁失利用性贫血。也可呈小细胞低色素性贫血，血清铁及铁蛋白增高，而总铁结合力降低，骨髓铁粒幼细胞增多，环状铁粒幼细胞>15％。细胞外铁增多。
3.海洋性贫血 常有家族史，血涂片可见靶形红细胞，血红蛋白电泳异常。血清铁及铁蛋白增高，总铁结合力正常，骨髓细胞外铁及铁粒幼细胞数增多。
（七）补铁治疗的原则和方法：
常用口服铁剂：硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁。口服铁剂后5～10天网织红细胞开始上升，1～2周后血红蛋白开始上升。待血红蛋白正常后，需继续服药3-6个月，补足体内铁贮备
常用注射用铁剂为右旋糖酐铁，其指征为：①因严重消化道反应而无法耐受口服铁剂治疗；②消化道吸收障碍；③严重消化道疾病，服用铁剂后加重病情。
病因治疗：纠正饮食习惯，治疗慢性失血，治疗胃肠道疾患等。
1.除下列哪一项外其他检查结果均支持缺铁性贫血的诊断：
A.血清铁降低
B.总铁结合力升高
C.血清铁蛋白降低
D.血清铁饱和度降低
E.红细胞游离原卟啉减少
正确答案：E
2.体内的铁主要分布在下列哪一项中？
A.血红蛋白
B.铁蛋白与含铁血黄素（贮存铁）
C.肌红蛋白
D.运铁蛋白
E.其它组织中铁（各种酶）？
正确答案：A
3.诊断成年女性贫血的标准为血红蛋白浓度低于：
A.140g/L
B.130g/L
C.120g/L
D.110g/L
E.100g/L
正确答案：D
4.女，17岁，头晕，乏力半年，平素月经多，偏食。查体：贫血貌，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音，肝脾未触及，血常规：Hb75g/L，MCV64fL，MCH21pg，WBC3.5×109/L，PLT120×109/L，按贫血形态学分类属哪类贫血？
A.大细胞性贫血
B.小细胞低色素性贫血
C.小细胞性贫血
D.正细胞性贫血
E.溶血性贫血
正确答案：B
5.铁缺性贫血应用铁剂停药原则为：
A.服至Hb及RBC正常为止
B.服至Hb及RBC正常后1个月
C.服至Hb正常后3-6个月
D.服至血清铁正常
E.服至12个月
正确答案：C
6.某贫血病人，26岁，其红细胞平均体积（MCV）为75fl，红细胞血红蛋白平均浓度（MCHC）为29%。确定本例贫血性质最有价值的资料是
A.发病诱因的查询
B.骨髓细胞学检查
C.血清叶酸，维生素B12含量测定
D.骨髓细胞内，外铁染色
E.血清铁，总铁结合力测定
正确答案：D
7.不属于小细胞性贫血的是：
A.缺铁性贫血
B.海洋性贫血
C.慢性感染性贫血
D.铁粒幼细胞性贫血
E.再生障碍性贫血
正确答案：E
8.关于铁的吸收，哪项错误的？
A.亚铁盐较高铁盐易吸收
B.与维生素C同服有助于食物中铁吸收
C.主要在回肠末端吸收
D.主要在十二指肠和空肠上部吸收
E.小肠对铁的吸收有调节能力
正确答案：C
9.体内缺铁时的最早出现的异常检查结果为
A.血清铁降低
B.血清总铁结合力增高
C.贮存铁减少
D.红细胞呈小细胞低色素形态
E.贫血
正确答案：C
10.缺铁性贫血与慢性感染性贫血的鉴别要点是
A.血清铁增高
B.总铁结合力增高
C.骨髓红系增生
D.骨髓细胞外铁增多
E.骨髓红系细胞内铁增多
正确答案：D
11.44岁女性，近三月来觉头晕，心慌，气短，伴疲乏无力，逐日加重，无偏食，一年前因溃疡病胃次全切除术后，今查Hb50g/L，RBC3.0×109/L，网织红细胞0.005，诊为缺铁性贫血，考虑病因下列哪项最为可能？
A.铁的摄入不足
B.铁的需要量增加
C.慢性失血
D.铁吸收不良
E.以上都不是
正确答案：D
12.患者男性，31岁，诉头昏乏力半年余。血液检查：白细胞6×109/L，分类正常，血小板100×109/L，血红蛋白70g/L，有反复痔疮出血史二年。缺铁性贫血被证实，予以口服铁剂治疗，同时应建议他通过下述哪种方法才可能使贫血得到根治？
A.长期铁剂治疗
B.输血
C.治疗痔疮
D.多食富含铁的食物
E.常做大便潜血试验
正确答案：C
三、巨幼细胞性贫血
（一）概念 叶酸和或VitB12缺乏引起的贫血。叶酸和VitB12参与细胞核DNA的合成，缺乏时造成细胞核发育障碍，故是一种全身性疾病。
（二）叶酸、VitB12的代谢
1.来源：叶酸来源于新鲜蔬菜水果，肉、肝脏；VitB12来源于动物性食品。
2.吸收：叶酸在十二指肠及空肠上段吸收，VitB12在胃中与壁细胞分泌的内因子结合后于回肠末端吸收。
3.贮存部位：肝脏。
4.病因
摄入不足：过度烹饪食品，酗酒，素食（VitB12）；
需求增加：妊娠，婴幼儿喂养不当；
吸收障碍：胃、小肠炎症，肿瘤；
肝病；
药物影响：氨甲喋呤，苯妥英钠。
（三）临床表现
贫血；
神经系统：周围神经病和亚急性脊髓联合变性表现为肢端感觉麻木，深感觉障碍等；
消化道症状：食欲不振，舌乳头萎缩（镜面舌）。
（四）实验室检查
1.血象：贫血，MCV>100fl。严重时三系减少，粒细胞分叶过多。
2.骨髓象：增生活跃，红系增生显著，红细胞巨幼样改变，粒细胞分叶过多。
3.血清叶酸，VitB12降低。
4.血清TBil升高，IBil升高，LDH升高-提示原位溶血。
（五）治疗：补充叶酸，VitB12，至血象完全恢复正常。当VitB12缺乏但只补充叶酸时可能会加重神经系统损害，应同时应用叶酸和VitB12治疗。治疗基础病，去除病因，饮食治疗。
1.男，72岁，乏力，恶心半年，伴有手，脚麻木2个月。查体：贫血貌，舌乳头萎缩，心尖部Ⅱ级收缩期杂音，检查：WBC4.2×109/L，Hb79g/L，MCV125.6fL，MCH42pg，RBC19.7×109/L，PLT120×109/L，该患者贫血属于哪种贫血？
A.小细胞性贫血
B.正细胞性贫血
C.失血性贫血
D.大细胞性贫血
E.溶血性贫血
正确答案：D
四、再生障碍性贫血
由于物理，化学或生物等因素导致骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤，外周血全血细胞减少为特征的疾病。
（一）病因 化学因素：苯，氯霉素，化疗；物理因素：放射线；生物因素：肝炎病毒。
（二）分型 再生障碍性贫血可分先天性和获得性两大类，先天性者罕见，其主要类型为Fanconi贫血；获得性再生障碍性贫血。按临床表现、血象和骨髓象，国内将再障分为急性再障（亦称重型再障-I型）和慢性再障。慢性再障病程中如病情恶化加重，则称为重型再障-Ⅱ型。
（三）发病机制
1.造血干祖细胞缺陷；（种子缺陷）
2.异常免疫反应损伤造血干祖细胞；（虫子）
3.造血微环境支持功能缺陷；（土壤异常）
4.遗传倾向。
（四）临床表现 贫血，出血，感染；体征：浅表淋巴结不肿大，肝脾不肿大。
（五）实验室检查
血象：全血细胞减少，淋巴细胞比例升高，网织红细胞减少。
骨髓象：增生减低，造血组织减少，淋巴细胞比例相对升高，巨核细胞减少或缺如，脂肪组织增加。
重症再生障碍性贫血：中性粒细胞0.2-0.5×109/L； 极重型再障：中性粒细胞<0.2×109/L；慢性再生障碍性贫血：未达以上标准，病史较长，进展缓慢。
（六）鉴别诊断
1.白血病，骨髓异常增生综合征（MDS）
2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）
红细胞膜获得性缺陷导致红细胞易被补体破坏，引起慢性血管内溶血。
3.脾功能亢进
（七）治疗
1.支持治疗：成分输血，抗菌素。
2.免疫抑制治疗：环胞菌素，ATG主要应用于急性或重症再障。
3.异基因造血干细胞移植：多适用于急性或重症再障的年轻患者。
4.雄激素，细胞因子（G-CSF，EPO）等适用于慢性再障。
1.男患，24岁，一年头晕，乏力，心悸，偶有鼻衄，贫血状，皮肤有瘀点，肝，脾不大，Hb60g/L，网织红细胞0.001，WBC2.8×109/L，PLT38×109/L，骨髓增生低下，未见巨核细胞，最可能的诊断是
A.再生障碍性贫血
B.慢性失血性贫血
C.急性白血病
D.脾功能亢进
E.严重巨幼细胞性贫血
正确答案：A
2.患者男28岁，面色苍白，贫血5年，检查：Hb60g/L，WBC1.8×109/L，N 0.6×109/L，PLT25×109/L。网织红细胞0.003。骨髓象：增生减低，小淋巴细胞50％，组织嗜碱细胞3％，巨核细胞全片1个，血小板少见。酸溶血试验（一）。对患者应使用哪种治疗方法最佳？
A.反复输粒细胞
B 反复输全血
C.反复输血小板
D.十一酸睾酮+环孢菌素
E.糖皮质激素
正确答案：D
3.下列疾病中除了哪种疾病均有贫血，出血，全血细胞减少？
A.再生障碍性贫血
B.脾功能亢进
C.慢性粒细胞白血病慢性期
D.巨幼细胞性贫血
E.急性白血病
正确答案：C
4.再生障碍性贫血的临床特点中，下列哪一项不对？
A.可有发热，出血，贫血
B.一般无肝，脾，淋巴结肿大
C.中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分和阳性率减低
D.骨髓可有局部灶性增生，而巨核细胞减少
E.末梢血淋巴细胞比例偏高
正确答案：C
五、溶血性贫血
（一）发病机制分类溶血性贫血是红细胞破坏过多（寿命缩短），超过了造血代偿能力所发生的一类贫血。
分类：
溶血性贫血可按发病机制分为红细胞自身异常和红细胞外异常。
根据发生溶血的部位分为血管内溶血和血管外溶血。
根据遗传机制分为先天性和获得性溶血。
1.红细胞内异常引起的溶血性贫血
（1）红细胞膜异常：如遗传性球形细胞增多症；阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。
（2）红细胞酶的异常：如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺陷症。
（3）血红蛋白的异常：海洋性贫血（又称地中海贫血）。
2.红细胞外异常引起的溶血性贫血
（1）免疫因素：自身免疫性溶血性贫血、血型不符的输血反应等
（2）非免疫性因素
①感染因素：见于疟疾、传染性单核细胞增多症及支原体肺炎等。
②化学因素：苯肼、砷化氢、蛇毒、药物等。
③物理与机械因素：大面积烧伤、人造心脏瓣膜、微血管病性溶血性贫血。
3.血管内溶血：溶血发生于循环中。见于血型不合输血、阵发性睡眠性血红蛋白尿等，可检查到游离血红蛋白，常伴血红蛋白尿，慢性血管内溶血尚可有含铁血黄素尿。
4.血管外溶血：溶血发生于单核巨噬细胞系统中。见于遗传性球形细胞增多症和温抗体型自身免疫性溶血性贫血等，可引起脾肿大，而多无血红蛋白尿，无游离血红蛋白。
（二）确定存在溶血的实验室检查
1.红细胞寿命缩短是溶血的直接证据。
2.红细胞大量破坏的间接证据
胆红素增高：间胆升高为主，同时伴尿胆原和粪胆原增多；血清乳酸脱氢酶升高。
3.红细胞代偿性增生证据 ：网织红细胞增多、骨髓红系增生，粒：红比值明显减低。
各类型的溶血性贫血都具有上述实验室检查异常
4.提示血管内溶血的检查：血红蛋白血症（血清游离血红蛋白升高）、血红蛋白尿（酱油色尿）、含铁血黄素尿（Rous试验阳性）、血清结合珠蛋白降低、外周血涂片中破碎红细胞。
5.确定溶血性贫血病因的实验室检查
（1）红细胞形态：球形红细胞增多见于遗传性球形细胞增多症；椭圆形红细胞见于遗传性椭圆形细胞增多症；靶形红细胞见于海洋性贫血。
（2）红细胞渗透脆性试验：脆性增高见于遗传性球形细胞增多症。
（3）抗人球蛋白试验（Coombs试验）：自身免疫性溶血性贫血。
（4）酸溶血试验（Ham试验）、蔗糖水溶血试验、及蛇毒因子溶血试验、CD55，CD59检测：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。
（5）血红蛋白电泳和血红蛋白F定量测定：异常血红蛋白病和海洋性贫血。
（6）红细胞酶活性测定：酶缺陷引起的溶血性贫血。
（7）高铁血红蛋白还原试验：G6PD缺乏。
（三）自身免疫性溶血性贫血的分型
自身免疫性溶血性贫血（AIHA），根据自身抗体作用于红细胞所需温度不同可分为温抗体型和冷抗体型。
温抗体主要是IgG，少数为IgM，与红细胞作用的最适温度一般在37℃。冷抗体主要系IgM，见于冷凝集素综合征，与红细胞作用的最适温度一般在20℃。临床上以温抗体型最多见。
（四）溶血的治疗
1.皮质激素治疗：适用于免疫性溶血性贫血，PNH。
2.脾切除治疗：适用于红细胞主要在脾脏破坏者，如遗传性球形细胞增多症、某些类型的血红蛋白病，以及温抗体型自身免疫性溶血性贫血皮质激素治疗无效或需要大剂量维持者。
3.输血：贫血严重者，以输注洗涤RBC为宜。
（五）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）
1.定义：后天获得性红细胞膜缺陷引起的溶血性贫血。临床上以间歇发作性睡眠后血红蛋白尿为特征。
2.发病机制：红细胞膜缺乏CD55和CD59抗原，使红细胞对补体敏感，在酸性环境中更敏感，发生血管内溶血。
3.临床表现：贫血，血红蛋白尿，血栓。
4.实验室检查：贫血，Tbil升高，IBil升高，LDH升高，网织红细胞升高，Rous试验阳性。
酸溶血试验（Ham试验）、蔗糖水溶血试验、及蛇毒因子溶血试验、CD55，CD59阴性血细胞增多。
5.鉴别诊断：PNH与再障有密切的关系，可相互转化，成为再生障碍性贫血-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合症。
6.治疗：糖皮质激素，碳酸氢钠，输血。
习题
1.再生障碍性贫血与阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）的鉴别要点是：
A.正色素性贫血
B.外周血CD55和 CD59阴性细胞增多
C.出现全血细胞减少
D.Coomb's试验
E.骨髓增生低下
正确答案：B
2.女性，12岁，反复发烧，尿色加深4年，五天来又同样发作，查体：轻度贫血貌，巩膜轻度黄染，肝肋下1.5cm，脾肋下4.0cm，血红蛋白80g/L，网织红细胞0.076，骨髓增生明显活跃，红细胞系占54%，部分成熟红细胞呈小圆形，深染，中央苍白区消失。红细胞渗透脆性增加。Coombs试验阴性。尿含铁血黄素试验阴性。尿胆红素阴性，血清间接胆红素增高。本病例最有效的治疗方法
A.输血
B.雄性激素
C.糖皮质激素
D.脾切除
E.补充铁剂
正确答案：D
3.女性，25岁，头昏，乏力伴皮肤黄染一个月，体检：巩膜轻度黄染，脾肋下2cm，化验：血红蛋白65g/L，网织红细胞0.12，拟诊溶血。下列哪项检查是诊断溶血的直接证据？
A.血清间接胆红素升高
B.骨髓红系统明显增生>50%
C.网织红细胞升高>50%
D.红细胞寿命缩短
E.尿胆原强阳性
正确答案：D
4.男性，13岁。食蚕豆后突感畏寒，腰痛，尿色深，皮肤发黄。血红蛋白70g/L，网织红细胞0.15，尿胆原阳性。对明确诊断最重要的检查是：
A.血总胆红素测定
B.酸化血清溶血试验
C.抗人球蛋白试验
D.骨髓检查
E.高铁血红蛋白还原试验
正确答案：E
5.下列哪项不符合血管内溶血的表现？
A.Rous试验阳性
B.酱油色尿
C.血浆游离血红蛋白增高
D.尿镜下检查满视野红细胞
E.血清结合珠蛋白减少或消失
正确答案：D
6.一贫血患者，女，30岁，轻度黄疸，脾肋下2cm，血红蛋白70g/L，网织红细胞8%，血清铁14.3μmol/L，GPT正常，Coombs试验阳性，诊断首先考虑为
A.脾功能亢进
B.巨幼细胞性贫血
C.地中海性贫血
D.自体免疫性溶血性贫血
E.阵发性睡眠性血红蛋白尿
正确答案：D
7.以下哪项检查对提示慢性血管内溶血更有意义：
A.含铁血黄素尿
B.血红蛋白尿
C.尿胆原排出增多
D.血红蛋白血症
E.血清结合球蛋白降低
正确答案：A
8.男性，35岁，疲乏无力，脸色苍白，皮肤黄染及尿色加深两个月，经检查疑诊溶血性贫血，下列哪项检查支持血管内溶血的证据：
A.网织红细胞增高
B.高胆红素血症
C.尿胆原排出增多
D.血红蛋白血症
E.粪胆原排出增多
正确答案：D
A.酸溶血试验阳性
B.Coombs试验阳性
C.高铁血红蛋白还原试验
D.红细胞渗透脆性增高
E.热溶血试验阳性
9.诊断自身免疫性溶血性贫血的重要指标为
正确答案：B
10.支持遗传性球形细胞增多症的指标为
正确答案：D
11.诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿的特异性试验是
正确答案：A
12.52岁，男性，3年前开始乏力，尿色深黄，消瘦，因严重贫血和黄疸入院。检查：肝大肋下4cm，脾大肋下2cm，红细胞数1.02×109/L，Hb54g/L，血小板56×109/L，网织红细胞0.136，尿胆原（+），尿胆红素（-），抗人球蛋白试验直接法（+），酸溶血试验（Ham）（-），最可能的诊断是
A.阵发性睡眠性血红蛋白尿症
B.慢性乙型肝炎
C.自身免疫性溶血性贫血
D.再生障碍性贫血
E.Evan's综合征
正确答案：E