妇科病史及其采集
1.病史采集方法
态度和蔼，语言亲切，耐心细致，有目的性，避免遗漏，注意方法，必要时亲人回避。危重患者在初步了解病情后，应立即抢救，以免贻误治疗。
2.病史内容
（1）一般项目
（2）主诉：妇科常见症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块及不孕等。
（3）现病史
（4）既往史
（5）月经史：询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、经期伴随症状。常规询问末次月经日期（LMP）及其经量和持续时间。若其流血情况不同于以往月经史，还应问明再前次月经日期（PMP），绝经后患者应询问绝经年龄，绝经后有无阴道流血、白带增多或其他不适。
（6）婚育史：婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚、男方健康状况、性病史。足月产、早产及流产次数及现存子女数。分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，产后有无大量出血或感染史。自然流产或人工流产情况。末次分娩或流产日期。采用何种计划生育措施及其效果。
（7）个人史
（8）家族史
一、准备及注意事项
1.检查器械应准备齐全
包括无菌手套、阴道窥器、长镊、子宫探针、刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油、肥皂水或生理盐水等。
2.注意事项
（1）态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。
（2）除尿失禁者外，检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。大便充盈者应排便后检查。
（3）每检查一人，更换一次垫单。
（4）除尿瘘患者需取膝胸卧位外，一般均取膀胱截石位，危重患者不宜搬动时可在病床上检查。
（5）避免经期检查。若必须检查，检查前应先消毒外阴，并用无菌手套及器械。
（6）未婚者禁行双合诊及窥器检查。若确有检查必要，应先征得本人及其家属同意后，方可以一指缓慢放入阴道扪诊。男医师对未婚者进行检查，需有其他医护人员在场。
二、检查方法及步骤
1.外阴部检查
观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和粘膜色泽和色素减退及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。然后检查尿道口和阴道口，观察有无阴道前后壁脱垂、子宫脱垂或尿失禁等。
2.阴道窥器检查
观察阴道前后壁和侧壁及穹隆粘膜颜色、皱襞多少，有无畸形、溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物量、性质、色泽、有无臭味。阴道分泌物异常者应做滴虫、念珠菌、淋菌及线索细胞等检查。暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色、外口形状、有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、赘生物，宫颈管内有无出血或分泌物。同时可采集宫颈外口鳞-柱交接部或宫颈分泌物标本。
3.双合诊
检查者一手的两指或一指放入阴道内，另一手在腹部配合检查，称双合诊。目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织及骨盆腔内壁有无异常。
检查方法：检查者戴无菌手套，一手食中两指蘸润滑剂，顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度和深度，在扪触宫颈大小、形状、硬度及外口情况。
4.三合诊
经直肠、阴道、腹部联合检查称三合诊。主要能更清楚地了解位于骨盆后部及直肠子宫陷凹部肿物与子宫或直肠的关系。也可查清极度后屈的子宫、阴道直肠隔、宫颈旁、宫骶韧带的病变。
5.直肠腹部诊
适用于未婚、阴道闭锁或其他原因不宜行双合诊的患者。
1.阴道分泌物悬滴检查
常用于检查阴道内有无滴虫、念珠菌。方法是用无菌长棉签取后穹窿部白带少许，放在盛有1～2滴生理盐水的玻片上，立即在显微镜下找活动的滴虫。如查念珠菌，则在玻片上滴10%氢氧化钠悬液，也可将分泌物直接涂在干燥玻片上，染色后镜检，检查白色念珠菌的芽生细胞和假菌丝。
2.阴道脱落细胞检查
取标本前24小时内禁止性交、阴道灌洗或上药。阴道涂片可帮助了解卵巢内分泌功能，取阴道分泌物的涂片，应在阴道上1/3侧壁取材，然后固定、染色、镜检。宫颈刮片是防癌普查的主要方法，对诊断早期子宫颈癌有重要价值。（巴氏三级及以上应进一步检查）先用窥器暴露宫颈，以无菌干棉球轻轻拭去宫颈表面粘液，然后用木制刮板在子宫颈外口与子宫颈交界处，以外口为中心轻刮一周，立即将刮下的标本向一个方向均匀地涂在有编号的清洁玻片上，放入固定液中送检。
3.外阴、阴道及宫颈活组织检查
此法为确诊局部组织病变的重要方法。适用于子宫颈、阴道或外阴赘生物的活检。
4.子宫颈粘液检查（了解卵巢功能）
（1）原理：子宫颈粘液是子宫颈腺体的分泌物，正常育龄妇女在卵巢性激素影响下，宫颈粘液的理化性状有周期性变化。排卵期粘液稀薄、透明，拉丝度可达10cm以上，镜下见羊齿植物叶状结晶，排卵后或妊娠期由于孕激素作用，粘液分泌量减少，变为混浊、粘稠，拉丝度仅为1～2cm，镜下见结晶呈成行排列的椭圆体。
（2）临床应用：①预测排卵期；②诊断妊娠；③诊断闭经；④诊断功能失调性子宫出血
5.基础体温测定
（1）原理：基础体温是机体处于最基本情况下的体温，反映机体在静息状态下的能量代谢水平。在月经周期中，虽不同时期雌、孕激素分泌量的不同，基础体温呈周期性变化。在月经后及卵泡期基础体温较低，排卵后因卵巢有黄体形成，产生的孕酮作用于下丘脑体温调节中枢，使体温上升0.3℃～0.5℃，一直持续到经前1～2日或月经第一日，体温又降至原来水平，因此，正常月经周期基础体温呈双相曲线。若无排卵，基础体温无上升改变而呈单相曲线。
（2）临床应用：①指导避孕及受孕；②协助诊断妊娠；③协助诊断月经失调。
6.输卵管通液检查
是检查输卵管是否通畅的一种方法，并具有一定的治疗功效。通过导管向宫腔内注入液体，根据注液阻力大小、有无回流及注入液体量和患者感觉等判断输卵管是否通畅。
7.子宫、输卵管碘油造影检查
是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，行X线透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态。该检查损伤小，能对输卵管阻塞作出较正确诊断，准确率达80%，且有一定的治疗作用。
1）适应证：①了解输卵管是否通畅及其形态、阻塞部位；②了解宫腔形态；③内生殖器结核非活动期；④不明原因的习惯性流产，了解宫颈内口是否松弛，宫颈及子宫有无畸形。
（2）禁忌证：①内、外生殖器急性或亚急性炎症；②严重的全身性疾病不能耐受手术；③妊娠期、月经期；④产后、流产、刮宫术后6周内；⑤碘过敏者。
8.阴道镜检查
是利用阴道镜在强光源照射下将宫颈放大10～40倍直接观察，以发现肉眼看不到的较微小病变，指导定位活检。
9.宫腔镜检查
采用膨宫介质扩张宫腔，通过纤维导光束和透镜将冷光源经宫腔镜导入宫腔内，直视下观察宫颈管、宫颈内口、宫内膜及输卵管开口，以便针对病变组织直观准确取材并送病理检查，同时也可在直视下行宫腔内的手术治疗。
（1）适应证：①异常子宫出血的诊断；②宫腔粘连的诊断；③IUD的定位及取出；④评估超声检查的异常宫腔回声及占位性病变；⑤评估异常的子宫输卵管造影（HSG）；⑥检查原因不明不孕的宫内因素。
（2）禁忌证
①绝对禁忌证：急性盆腔感染，心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。
②相对禁忌证：宫颈瘢痕、不能充分扩张者；宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。
10.腹部或阴道B超检查
是应用二维超声诊断仪，在荧屏上以强弱不等的光点、光团、光带或光环，显示探头所在部位脏器或病灶的断面形态及其与周围器宫的关系，并可作实时动态观察和照相。
（1）经腹壁B型超声检查：检查前适度充盈膀胱，形成良好的“透声窗”，便于观察盆腔内脏器和病变。
（2）经阴道B型超声检查：患者需排空膀胱，取膀胱截石位。有利于对盆腔深部器宫的观察，而对超出盆腔的肿物无法获得完整图像。无性生活史者不宜选用。
11.腹腔镜检查
（1）适应证：①怀疑子宫内膜异位症，腹腔镜是确诊的金标准方法；②了解盆腔肿块性质、部位或取活检诊断；③不明原因急、慢性腹痛和盆腔痛；④不孕、不育患者需了解内生殖器形态及排卵状况者；⑤代替二次探查手术。
（2）禁忌证：①严重心肺功能不全；②盆腔肿块过大，超过脐水平者；③凝血系统功能障碍；④隔疝；⑤腹腔内广泛粘连；⑥弥漫性腹膜炎或腹腔内大出血。
12.诊断性刮宫
简称诊刮，是诊断宫腔疾病采用的重要方法之一。其目的是刮取宫腔内容物（子宫内膜和其他组织）作病理检查协助诊断。若同时疑有宫颈管病变时，需对宫颈管及宫腔分部进行诊断性刮宫，简称分段诊刮。
（1）适应证
①子宫异常出血或阴道排液，需证实或排除子宫内膜癌、宫颈管癌，或其他病变如流产、子宫内膜炎等。
②月经失调，需了解子宫内膜变化及其对性激素的反应。
③不孕症，需了解有无排卵或疑有子宫内膜结核者。
④因宫腔内有组织残留或功能失调性子宫出血长期多量出血时，刮宫不仅有助于诊断，还有止血效果。
（2）禁忌证：滴虫、真菌感染或细菌感染的急性阴道炎、宫颈炎、急性或亚急性盆腔炎。
例题：
1.常用于普查发现早期子宫颈癌检查的方法是
A.宫颈碘试验
B.宫颈刮片细胞学检查
C.阴道镜检查
D.阴道镜下宫颈多处活检
E.宫颈锥切活检
答案：B
2.女，39岁，妇科普查时，宫颈刮片细胞学检查结果为Ⅲ级，首先应做的检查项目为
A.连续重复宫颈刮片细胞学检查
B.宫颈碘试验
C.阴道镜检查
D.阴道镜指导下宫颈活检
E.宫颈锥形切除送病理检查
答案：D
3.普查宫颈癌时最有实用价值的检查方法是
A.阴道镜检查
B.妇科三合诊检查
C.宫颈碘试验
D.宫颈刮片细胞学检查
E.宫颈活组织检查
答案：D
4.正常阴道中优势菌群是
A.乳酸杆菌
B.棒状杆菌
C.大肠杆菌
D.类杆菌
E.梭状杆菌
答案：A
5.48岁，白带多，接触出血半年。妇科检查：宫颈糜烂状，阴道外观正常，子宫正常大小。双侧附件区无明显增厚。首选确诊检查是
A.宫颈锥切术
B.宫颈和宫颈管活检
C.宫颈涂片检查
D.阴道镜检
E.宫颈荧光检查
答案：B
6.60岁，女性，原发不育、绝经6年，高血压史，不规则阴道少量流血2天。妇科检查：除子宫增大如妊娠6周外，余均正常。确诊方法应是
A.B型超声检查
B.血清CA125测定
C.盆腔磁共振成像
D.细胞学检查
E.分段诊刮
答案：E