一、概念
凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产。
二、病因
流产的原因主要有以下几方面。
（1）遗传基因缺陷：早期流产时，染色体异常占50%～60%，染色体异常多为数目异常，其次为结构异常。
（2）外界不良因素：可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。可能导致流产的有害物质有化学物质（如镉、铅、有机汞等）和物理因素（如放射性物质、噪音及高温等）。
（3）母体因素
①全身性疾病：妊娠期患急性感染性疾病，高热。孕妇患严重内科疾患如心力衰竭或严重贫血可致胎儿缺氧，患慢性肾炎或高血压，致胎盘梗死，均可引起流产。
②生殖器官疾病：子宫畸形、盆腔肿瘤均可影响胎儿的生长发育而导致流产。宫颈内口松弛、裂伤易因胎膜破裂发生晚期流产。
③内分泌功能失调：黄体功能不足往往影响蜕膜、胎盘而发生流产。
④创伤：妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤，刺激子宫收缩而引起流产。
（4）胎盘内分泌功能不足及免疫因素
三、流产的临床类型及临床表现
1.临床表现
主要症状为停经后出现阴道流血和腹痛。
2.临床类型：按自然流产发展的不同阶段，分为以下临床类型。
（1）先兆流产：指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，相继出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。
（2）难免流产：指流产不可避免。在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。
（3）不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出体外，尚有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生失血性休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。
（4）完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。
鉴别流产：1.宫口是否扩张；2.有无胚胎组织物排出。
四、特殊类型流产
1.稽留流产
指胚胎或胎儿已死亡滞留官腔内尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。
2.习惯性流产
连续自然流产3次或以上者称为习惯性流产。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产常见原因为胚胎染色体异常、免疫因素异常、黄体功能不足、甲状腺功能低下。晚期流产常见原因为子宫畸形或发育不良、宫颈内口松弛、子宫肌瘤等。
3.流产感染
流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产感染。
五、诊断及鉴别诊断
1.病史
2.查体
3.辅助检查
（1）B型超声检查：对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B型超声检查加以确定。
（2）妊娠试验：早孕诊断试纸法对诊断妊娠有价值。现多选用放射免疫法进行血β-HCG的定量测定，以了解流产的预后。
（3）激素测定：主要测定血激素水平，可协助判断先兆流产的预后。
六、处理
流产为妇科常见病，应根据流产的不同类型，及时进行恰当的处理。
1.先兆流产
应卧床休息，禁忌性生活。黄体酮每日肌注20mg，对黄体功能不足的患者，具有保胎效果。维生素E、小剂量甲状腺粉也可应用。经治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，应停止治疗，让其流产。或进行B型超声检查及β–HCG测定，了解胚胎的状态，给以相应处理，包括终止妊娠。
2.难免流产
一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时刮宫，对刮出物进行认真检查，并送病理检查。晚期流产，吸宫及刮宫有困难者，可用催产素10单位加于葡萄糖液500ml内静脉滴注，促使子宫收缩。胎儿及胎盘排出后检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。
3.不全流产
一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。流血多有休克者应同时输血输液，出血时间较长者，应给以抗生素预防感染。
4.完全流产
症状消失，B型超声检查官腔内无残留物，如无感染、一般不需特殊处理。
5.稽留流产
稽留流产处理较困难。因为胚胎组织可能机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难；稽留时间过久，可能发生凝血机制障碍，导致DIC，造成严重出血。
（1）处理前检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及血浆鱼精蛋白副凝试验等，并作好输血准备。
（2）凝血功能正常者，可口服已烯雌酚5～10mg，每日3次，共5日，以提高子宫肌对催产素的敏感性。子宫小于12孕周者，可行刮宫术。子宫大于12孕周者，可静脉滴注催产素，也可用前列腺素或利凡诺等进行引产。
（3）若有凝血功能障碍，应迟早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。
6.习惯性流产
有习惯性流产史的妇女，应在怀孕前进行必要检查，包括女方生殖道检查及卵巢功能检查、男方的精液检查及夫妇双方染色体检查与血型鉴定。查出引起流产原因，尽可能于怀孕前治疗。
7.流产感染
流产感染多为不全流产合并感染，治疗原则应首先控制感染。若流血不多应控制感染后再行刮宫，清除宫腔残留组织。若流血量多，静脉给予广谱抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔残留组织夹出，减少出血，不可搔刮宫腔，避免感染扩散；术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克，应积极纠正休克。若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成，应手术引流，必要时考虑切除子宫。
例题：
1.流产感染易发生在
A.先兆流产
B.习惯性流产
C.稽留流产
D.不全流产
E.难免流产
答案：D
2.女性，28岁，停经50+天，阴道流血伴下腹隐痛5天。加剧半天，停经后有恶心、食欲不振等不适。妇科检查：阴道内有较多血块，宫颈口开大，可见血块及组织块堵塞于宫颈口内，子宫约50天孕大，最可能的诊断是
A.不全流产
B.难免流产
C.先兆流产
D.完全流产
E.稽留流产
答案：B
试题点评：难度中等，据难免流产的定义：流产不可避免，阴道出血增多，腹痛加重，阴道流水，妇检宫颈口已扩张或胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或略小。
3.26岁经产妇，停经8周，下腹阵发性剧烈疼痛10小时伴多量阴道流血，超过月经量，检查宫口开大近2 cm。本例最恰当的处置应是
A.静脉滴注止血药物
B.口服硫酸舒喘灵
C.肌注硫酸镁
D.肌注黄体酮
E.行负压吸宫术
答案：E
试题点评：易，患者为难免流产且出血多，需行吸宫术。
4.女性，29岁，结婚两年未育，现停经8+周，感下腹隐痛伴阴道少许流血3天。妇科检查：阴道少许血液，宫颈口未扩张，子宫约50+天孕大，软，双附件正常，最可能的诊断是
A.子宫肌瘤
B.慢性盆腔炎
C.先兆流产
D.功能失调性月经紊乱
E.子宫腺肌病
答案：C
异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。
正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵于子宫体腔外着床，称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等。以输卵管妊娠为最常见（占异位妊娠的95%左右）。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占60%，其次为峡部，约占25%，伞部及间质部妊娠少见。
一、病因
1.慢性输卵管炎症
是异位妊娠的主要病因。可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。
2.输卵管手术史
输卵管绝育史及手术史者，因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管成形术，输卵管妊娠的可能性亦增加。
3.输卵管发育不良或功能异常
4.辅助生殖技术
近年来随着辅助生育技术的应用，使输卵管妊娠的发生率增加。
5.避孕失败
宫内节育器避孕失败，发生异位妊娠的机会较大。
6.其他
子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，使受精卵运行受阻。子宫内膜异位症可增加受精卵着床于输卵管的可能性。
二、病理
1.输卵管妊娠的变化与结局
（1）输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8～12周。若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动排出到腹腔，即形成输卵管完全流产，出血一般不多。若囊胚剥离不完整，为输卵管不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，血液不断流出可形成盆腔血肿，血量多时可流向腹腔。
（2）输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，发病常在妊娠6周左右。囊胚生长时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，穿破浆膜引起输卵管妊娠破裂。破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈，短期内即可发生大量腹腔内出血使患者休克；亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。
输卵管间质部妊娠很少，一旦发生后果严重，几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁部分，管腔周围子宫肌层较厚，因此可维持妊娠到4个月左右发生破裂，短时间内导致失血性休克。
（3）继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内，多数死亡，不会再生长发育，偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。
2.子宫的变化
滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。
若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。内膜除呈蜕膜改变外，可呈增生期改变，有时可见Arias-Stell（A-S）反应，为子宫内膜过度增生和分泌的反应，是因甾体激素过度刺激引起，对诊断有一定价值。
三、临床表现
输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。
（1）停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。
（2）腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。一侧下腹部隐痛或酸胀感（输卵管妊娠未发生流产或破裂）；一侧下腹部撕裂样痛，输卵管妊娠流产或破裂时，常伴有恶心呕吐；若血液局限于病变区，或积聚于直肠子宫陷凹处时，出现下腹疼痛、肛门坠胀感。全腹及肩胛区疼痛，是急性内出血血液刺激腹膜及膈肌所致。
（3）阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。
（4）晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克，与阴道流血量不成比例。
（5）下腹部包块（盆腔或附件区血肿）。
2.体征
呈贫血貌，可有血压下降及休克表现。下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。
输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显；在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的肿块，明显触痛。
四、诊断和别诊断
1.病史与体征
输卵管妊娠在未发生流产与破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常易漏诊或误诊，应重视停经及腹痛病史的采集，选用适当的辅助检查争取早期确诊。流产与破裂后多数临床表现典型诊断无困难，诊断困难应严密观察病情变化，注意腹痛及内出血体征及血红蛋白下降情况，选用必要的辅助检查。
2.辅助检查
（1）阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺：是一种简单可靠的诊断方法。用于疑有盆腹腔内出血的患者。经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为暗红色不凝固血液，说明内出血存在。内出血量多，腹部检查有移动性浊音，可经下腹一侧作腹腔穿刺。
（2）妊娠试验：β–HCG检测（多采用放射免疫法测定血β–HCG，或酶联免疫法测定尿β–HCG）。β–HCG阴性一般可以排除异位妊娠，β–HCG阳性则需鉴别是宫内妊娠抑或异位妊娠。
（3）超声诊断：异位妊娠的声像特点：子宫虽增大但宫腔内空虚无孕囊；宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。
（4）子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。宫腔排出物或刮出物应作病理检查。
（5）腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，与原因不明的急腹症状鉴别。有休克者，禁作腹腔镜检查。
3.鉴别诊断
输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。可从停经史、腹痛、阴道流血、有无休克及程度、体温、盆腔检查等情况及选用白细胞计数、血红蛋白、后穹窿穿刺、β–HCG检测、B型超声等辅助检查进行鉴别诊断。
五、治疗
治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。
1.手术治疗
可选用切除患侧输卵管或保留患侧输卵管手术（保守性手术）。
自体输血是抢救严重出血伴休克的有效措施之一，回收腹腔血液应符合以下条件：妊娠＜12周、胎膜未破、出血时间＜24小时、血液未受污染，镜下红细胞破坏率＜30%.
2.药物治疗
（1）化学药物治疗：主要适用于早期输卵管妊娠，符合条件有：
①无药物治疗的禁忌证；
②输卵管妊娠未发生破裂或流产；
③输卵管妊娠包块直径≤4cm；血β–HCG＜2000U/L；
④无明显内出血。全身用药常用甲氨蝶呤。若用药后14日尿HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。
（2）中药治疗：本病属血淤少腹，不通则痛的实证。以活血化淤、消症为治则。
例题：
26岁，女性，停经45天，突感下腹坠痛及肛门坠胀感，少量阴道流血及头晕呕吐半天。体格检查：面色苍白，BP 80／40 mmHg，腹肌略紧张，下腹压痛。妇科检查：阴道少量血性物，宫颈举痛(+)，后穹隆饱满，子宫稍大，附件区触诊不满意
1.首选检查项目应是
A.B型超声检查
B.后穹窿穿刺
C.血常规及出凝血时间
D.尿妊娠试验
E.诊断性刮宫
答案：B
2.本例最可能的诊断是
A.急性盆腔炎
B.先兆流产
C.卵巢囊肿蒂扭转
D.异位妊娠
E.难免流产
答案：D
3.本例最恰当的处理是
A.中医治疗
B.纠正休克
C.输血同时手术探查
D.应用抗生素
E.静脉输液
答案：C
试题点评：异位妊娠的主要症状为：停经、腹痛、 阴道流血、晕厥与休克，下腹包块。考虑有内出血行后穹窿穿刺抽出不凝血，应纠正休克同时行剖腹探查。
4.30岁已婚妇女，停经48天，剧烈腹痛2天，阴道不规则流血1天，今晨从阴道排出三角形膜样组织，检查：贫血外貌，下腹部压痛、反跳痛明显。正确治疗措施应选择
A.立即行刮宫术
B.静脉滴注缩宫素
C.肌注麦角新碱
D.行剖腹探查术
E.应用止血药
答案：D
试题点评：难度中等，停经史、腹痛及阴道出血结合查体考虑异位妊娠有内出血，应手术
5.女性，30岁，停经43天，阴道少量出血伴下腹隐痛2天。行吸宫术，病理报告为“蜕膜组织”。首先应考虑的疾病是
A.闭经
B.先兆流产
C.月经
D.月经不调
E.异位妊娠
答案：E
试题点评：难度中等，停经史，吸宫术未见绒毛组织，子宫内膜为蜕膜，应考虑异位妊娠，故吸宫前应行B超确定为宫内孕再清宫。
6.女，28岁。停经43天，阴道少量流血2天，突感下腹部剧痛，伴肛门坠胀，恶心呕吐。查体：面包苍白，BP 80/40mmHg，阴道后穹隆穿刺抽出不凝血5ml，诊为异位妊娠，出血性休无。最佳处理是
A.静脉输液，输血
B.纠正休克同时手术
C.待血压正常手术
D.自体输血
E.保守治疗
答案：B
7.28岁已婚妇女，停经50日突然感觉右下腹剧痛伴休克，面色苍白。为确诊最简便、有效的辅助诊断方法是
A.阴道后穹窿穿刺
B.尿妊娠试验
C.阴道镜检查
D.宫腔镜检查
E.腹腔镜检查
答案：A
妊娠满28周至不满37足周（196～258日）间分娩者称早产。
一、原因
（1）下生殖道及泌尿道感染，急性肾盂肾炎等；
（2）胎膜早破、绒毛膜羊膜炎；
（3）子宫膨胀过度及胎盘因素，如羊水过多、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥等；
（4）妊娠合并症与并发症，如妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症，妊娠合并心脏病、慢性肾炎、病毒性肝炎、急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、严重贫血、重度营养不良等；
（5）子宫畸形，如纵隔子宫、双角子宫等；
（6）宫颈内口松弛；
（7）吸烟≥10支/d，酗酒。
二、临床表现
主要是子宫收缩，最初为不规则宫缩，并常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩，与足月临产相似。
三、诊断
以往有晚期流产、早产史及产伤史的孕妇容易发生早产。妊娠满28周后出现至少10分钟二次的规则宫缩，伴宫颈管缩短，可诊断先兆早产。
四、治疗
治疗原则：若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。若胎膜已破，早产不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。
（1）卧床休息取左侧卧位；
（2）抑制宫缩药物 常用的药物有：利托君、沙丁胺醇、硫酸镁、钙拮抗剂（硝苯地平）、前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛）；
（3）控制感染；
（4）预防新生儿呼吸窘迫综合征：在分娩前地塞米松5mg肌内注射，每日3次，连用3日。
例题：32岁，女性，妊娠31周，少量阴道流血，以往曾有3次早产史。主要处理应是
A.抑制宫缩，促进胎儿肺成熟
B.左侧卧位
C.注意休息，并给以镇静剂
D.任其自然
E.氧气吸入，给予止血剂
答案：A
试题点评：易，根据孕31周有早产史，现阴道少量出血考虑先兆早产，故予以上治疗延长孕周。
一、概念
妊娠高血压综合征（现称妊娠期高血压疾病），是妊娠期特有的病症。发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿、严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。在分娩后即随之消失。
二、发病因素
（1）高危因素：初产妇、孕妇年龄小于18岁或大于40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎。抗磷脂综合征，糖尿病；血管紧张素基因阳性、营养不良、低社会经济状况均与妊娠期高血压疾病发病风险增加密切相关。
（2）病因：①免疫机制；②胎盘浅着床；③血管内皮细胞受损；④遗传因素；⑤营养缺乏；⑥胰岛素抵抗。
三、基本病变
本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛。
主要脏器病理组织学变化
（1）脑：脑血管痉挛，脑水肿、充血、贫血、血栓形成及出血等。
（2）肾脏：肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞下或肾小球间质。蛋白尿的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度。
（3）肝脏：各种转氨酶水平升高，血浆碱性磷酸酶升高。肝动脉周围阻力增加，严重时门静脉周围坏死。
（4）心血管：血管痉挛，血压升高，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿，严重时导致心力衰竭。
（5）血液：红细胞比容上升、高凝血状态、溶血等。
（6）子宫胎盘血流灌注：绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降。胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫。若胎盘床血管破裂可致胎盘早剥，严重时母儿死亡。
四、临床表现
1.轻度妊高征
（1）高血压：未孕时或妊娠20周前，血压（即基础血压）不高，妊娠20周后血压升至≥140/90mmHg，＜150/100mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg。
（2）蛋白尿：微量，开始时可无。
（3）水肿：最初表现体重异常增加（隐性水肿），每周超过0.5kg。积液过多导致可见水肿。水肿由踝部开始，（+）指踝部及小腿有凹陷性水肿，休息后不消退；（++）指水肿延及大腿；（+++）指水肿延及外阴和腹部；（++++）指全身水肿或伴腹水。
2.中度妊高征
血压≥150/100mmHg，＜160/110mmHg;尿蛋白（+）表现24小时尿蛋白＞0.5g；无自觉症状状或有轻度头晕等。
3.重度妊高征
血压≥160/100mmHg，尿蛋白++～++++；24小时尿蛋白≥5g；可有不同程度的水肿，伴有自觉症状。
（1）先兆子痫：除高血压及蛋白尿外，出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状，预示即将发生抽搐。
（2）子痫：先兆子痫基础上有抽搐发作或伴昏迷称子痫。发生于妊娠晚期或临产前称产前子痫，发生于分娩过程中称产时子痫，发生于产后24小时内称产后子痫。
五、辅助检查
1.血液检查
测血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度比值、全血粘度比值，了解血液有无浓缩；测血小板数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验（3P试验），了解凝血功能有无异常。
2.肝肾功能测定
谷丙转氨酶、血尿素氮、血肌酐及尿酸测定，综合判断肝肾功能。测定血电解质及CO2结合力，了解有无电解质紊乱及酸中毒。
3.眼底检查
见视网膜小动脉痉挛（了解疾病发展的严重程度），动静脉管径比由2：3变1：2～1：4。严重时视网膜水肿、视网膜剥离，棉絮状渗出物及出血，出现视力模糊或突然失明，产后多能恢复。
4.其他检查
心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，视病情而定。
六、鉴别诊断
妊娠期高血压疾病应与妊娠合并原发性高血压和慢性肾炎合并妊娠相鉴别。注意血液学检查的改变：妊高征（尿酸↑）、原发性高血压（无改变）、慢性肾炎（尿素氮↑、肌酐↑）
七、对母儿的影响
1.对孕产妇的影响
重度妊高征可发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）、产后出血及产后血循环衰竭等并发症，严重者可致死亡。
2.对胎儿的影响
胎盘供血不足功能减退，可致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。
八、预测性诊断
预测性诊断方法均在妊娠中期进行。
1.平均动脉压
计算公式：（收缩压+舒张压×2）÷3≥85mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。
2.翻身试验
左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，改仰卧5分钟再测血压。仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。
3.血液流变学试验
低血容量（血细胞比容≥0.35）及血液粘度高（全血粘度比值≥3.6，血浆粘度比值≥1.6），提示孕妇有发生妊高征倾向。
4.尿钙排泄量
妊娠24～34周，测定尿钙/肌酐（Ca/Cr）比值可预测妊高征，≤0.04有预测价值。
九、处理、并发症及其预防
1.轻度妊高征
（1）适当减轻工作，保证睡眠，取左侧卧位，在家休息，必要时住院治疗。
（2）饮食：食盐不必限制，长期低盐饮食易发生产后血循环衰竭，若全身水肿应限制食盐。
（3）药物：苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg，1日3次口服，保证睡眠。
2.中、重度妊高征
应住院治疗。治疗原则为解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。
（1）解痉药物：硫酸镁有预防和控制子痫发作作用，适用于先兆子痫和子痫患者。对宫缩和胎儿无不良影响。
①用药方法：硫酸镁肌注或静脉给药。首次25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因2ml，深部臀肌注射，每6小时1次；或首次25%硫酸镁16ml溶于25%葡萄糖液10ml中，缓慢静推，继以25%硫酸镁60ml溶于25%葡萄糖液1000ml中静滴，滴速以每小时1g为宜，不得超过2g，日量15～20g。
②毒性反应：硫酸镁中毒首先为膝反射消失，随后出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。
③注意事项：用药前及用药中定时查膝反射必须存在；呼吸每分钟不少于16次；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；出现镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。
（2）镇静药物
①安定：口服5mg每日3次或10mg肌注。重症10mg静推。
②冬眠药物：冬眠药物现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。常用冬眠1号合剂（度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）加于10%葡萄糖液500ml内静滴。紧急情况1/3量溶于25%葡萄糖液20ml缓慢静推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml静滴。
③降压药：仅用于血压过高的患者。舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg应用降压药。常用的药物有：
肼苯达嗪：10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加于5%葡萄糖液500ml静滴。
卡托普利或称巯甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次。可降低胎盘灌注量，应慎用。
硝苯地平又名心痛定：10mg口服，每日4次，24小时总量不超过60mg。咬碎后含舌下见效快。
甲基多巴：250～500mg口服，每日3次；或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml内静滴，每日1次。
硝普钠：60mg加于10%葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。
④扩容治疗：扩容治疗的指征是血液浓缩（血细胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血浆粘度比重≥1.6及尿比重＞1.020）。常用扩容剂有血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，心目肺水肿和心衰发生。
⑤利尿药：利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。1)速尿：20～40mg缓慢静注；2)甘露醇：（剧烈头痛）用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴15～20分钟内滴完。妊高征心力衰竭、肺水肿者忌用。
⑥适时终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施。
终止妊娠指征：先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转；先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，治疗好转；先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；子痫控制后6～12小时的孕妇。
终止妊娠的方式：
引产：适用于宫颈条件成熟，宫颈柔软、宫颈管已消失，行人工破膜后加用催产素静滴，或单用催产素静滴引产。
剖宫产：适用于有产科指征；宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩；引产失败；胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。
⑦子痫的处理：除上述治疗外，还应做到：
控制抽搐：首选硫酸镁，必要时加用强镇静药，血压过高加用降压药静滴。降低颅压用20%甘露醇250ml快速静滴，出现肺水肿用速尿20～40mg静注。使用抗生素预防感染。
护理：应安置于单人暗室，避免声光刺激，绝对安静。治疗与护理操作轻柔，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置导尿管），记录出入量，防止受伤；专人护理，加用床档，防止从床上跌落。应取出假牙于上下臼间放缠纱布的压舌板，防止咬伤唇舌。
严密观察病情，及早发现与处理脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。
例题：
1.用硫酸镁治疗妊娠期高血压疾病，最早出现的中毒症状是
A.心率减慢
B.呼吸次数减少
C.血压降低
D.尿量减少
E.膝反射消失
答案：E
2.初孕妇，妊娠37+2周，基础血压不高。近几天头痛、眼花，血压160／100mmHg(21.3／13.3kPa)，尿蛋白(++)，尿雌激素／肌酐值为11，胎心148次／分，此时如何处理最恰当。
A.积极治疗至妊娠39周时终止妊娠
B.积极治疗24～48小时后终止妊娠
C.积极治疗，等待自然分娩
D.静脉滴注催产素引产
E.立即行剖宫产术
答案：B
3.26岁初孕妇，于妊娠34周出现头痛、眼花等自觉症状。查血压24／13.3kPa(180／100mmHg)，尿蛋白(++)，眼底动静脉比为1：2，视网膜水肿。
本例诊断应是
A.轻度子痫前期
B.重度子痫前期
C.子痫
D.妊娠合并原发性高血压
E.妊娠合并肾性高血压
答案：B
试题点评：难度适中。患者有自觉症状，血压较高、尿蛋白(++)且眼底改变，故诊断成立。
4.妊娠高血压综合征的基本病变为
A.肾素-血管紧张素-前列腺素系统平衡失调
B.慢性弥散性血管内凝血
C.血液高度浓缩
D.水钠严重潴留
E.全身小动脉痉挛
答案：E
5.大剂量硫酸镁治疗妊娠高血压综合征最早
出现的中毒反应是
A.心率明显减慢
B.呼吸次数明显减少
C.血压大幅度降低
D.尿量明显减少
E.膝反射消失
答案：E
(6～7题共用备选答案)
A.人工破膜
B.剖宫产
C.引产
D.会阴侧切
E.低位产钳术
6.孕35周，子痫，抽搐控制6小时。此时应采取的措施是
答案：B
7.轻度妊高征初产妇，孕39周，临产，宫口开全1小时，LOA，S+3，胎心110次／分，羊水轻度胎粪污染。此时应采取的措施
答案：E
8.女，27岁。妊娠38周，伴头痛、头晕、视物不清1天。体格检查BP180／110mmHg，尿蛋白(+)，浮肿(+)，胎心140次／分。肛诊子宫颈管未消失。NST为无反应型。最恰当的处理是
A.静脉滴注硫酸镁，继续妊娠
B.降压利尿
C.治疗4天无好转行剖宫产术
D.促宫颈成熟
E.治疗同时立即剖宫产
答案：E
试题点评：难，患者重度子痫前期，孕足月有自觉症状，宫颈不成熟，胎盘功能减退，应尽快手术终止妊娠。
26岁初孕妇，现妊娠40周，近半月头痛、眼花，今晨出现剧烈头痛并呕吐2次来院就诊。
9.最有参考价值的病史是
A.既往无头痛史
B.既往血压正常
C.有高血压家族史
D.有患病毒性肝炎史
E.有多次泌尿系统感染史
答案：B
10.为与慢性肾炎鉴别，最有价值的血液检查结果是
A.尿素氮值增高
B.尿素值增高
C.尿酸值增高
D.肌酸值增高
E.肌酐值增高
答案：C
11.听胎心发现胎心176次/分，此时恰当的外置应是
A.静脉滴注硫酸镁
B.静脉快速滴注甘露醇
C.对症处理
D.立即行剖宫产术
E.立即行催产素静脉滴注引产
答案：D
12.来院就诊的25岁妊高征初孕妇，对估计病情及决定处理方案最有价值的辅助检查方法是
A.全血粘度比值和血浆粘度比值
B.测定红细胞比容
C.眼底检查
D.测定血谷丙转氨酶值
E.测定尿雌激素/肌酐值
答案：C
试题点评：难度中等，眼底视网膜小动脉可以反映体内各主要器官小动脉的情况，以此了解疾病反展的严重程度。
（13～14题共用备选答案）
A.硫酸镁静脉滴注
B.哌替啶肌内注射
C.肼苯达嗪静脉滴注
D.甘露醇快速静滴
E.阿托品静脉推注
13.妊高征孕妇血压160/110mmHg时首选药物是
答案：C
14.妊高征孕妇头痛剧烈伴呕吐时首选药物是
答案：D
15.初孕妇，26岁。于妊娠34周出现头痛、眼花。血压180/100mmHg，尿蛋白（++），眼底动静脉比为1：2，视网膜水肿。诊断应是
A.轻度子痫前期
B.重度子痫前期
C.子痫
D.妊娠合并原发性高血压
E.妊娠合并肾性高血压
答案：B
16.与重度子痫前期的发生无关的是
A.双胎妊娠
B.糖尿病
C.羊水过多
D.前置胎盘
E.营养不良
答案：D
一、定义：胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，胎盘位置低于胎儿先露部称前置胎盘。
二、病因
有子宫内膜病变、胎盘面积过大、副胎盘及受精卵滋养层发育迟缓。
三、分类：根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类
（1）完全（中央性）前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。
（2）部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。
（3）边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口。
四、诊断
（1）症状：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血。完全性前置胎盘初次出血早，在妊娠28周左右，出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。
（2）体征：根据失血量而不同，多次出血、大量出血，可发生休克。除胎先露高浮外，失血过多出现胎儿缺氧，严重者胎死宫内。当胎盘附着在子宫下段前壁时，于耻骨联合上方听到胎盘杂音。
（3）阴道检查：仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式时。需在有输液、输血及手术条件下进行。
（4）B型超声检查：能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，明确前置胎盘的类型，准确率达95%以上，并可重复检查。
（5）产后检查胎盘及胎膜：前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘＜7cm为部分性前置胎盘。
五、鉴别诊断
妊娠晚期阴道流血主要应与胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂相鉴别。根据病史、阴道检查、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。
六、对母儿的影响
1.产后出血
子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差，故常发生产后出血，量多且难于控制。
2.植入胎盘
胎盘绒毛侵入子宫肌层形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血。
3.产褥感染
前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面，发生感染。
4.早产及围生儿死亡率高。
七、处理
处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。
1.期待疗法
在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。适用于妊娠＜34周、胎儿体重＜2000克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。常用的宫缩抑制剂药物有利托君、硫酸镁、沙丁胺醇等。促胎肺成熟，地塞米松5～10mg/次，每日2次，连用2～3日，有利于减少产后新生儿呼吸窘迫综合征的发生。妊娠35周以后，可适时终止妊娠。
2.终止妊娠
（1）终止妊娠指征：孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄达36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象或胎儿电子监护发现胎心异常者。
（2）剖宫产：剖宫产可在短时间内娩出胎儿，迅速结束分娩，对母儿相对安全，是处理前置胎盘的主要手段。术前积极纠正贫血，预防感染等，备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。
（3）阴道分娩：边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、估计在短时间内能结束分娩者可予试产。人工破膜后，胎头下降压迫胎盘前置部位而止血，并可促进子宫收缩加快产程。若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。
例题：
1.胎盘早期剥离的主要病理变化是
A.胎盘边缘血窦破裂
B.胎盘血管痉挛
C.包蜕膜出血
D.底蜕膜出血
E.真蜕膜出血
答案：D
2.25岁初孕妇，妊娠36周，枕左前位，出现阴道流血，无宫缩，胎心136次/分。本例最恰当处理方法应是
A.斯待疗法
B.缩宫素静脉滴注引产
C.立即行人工破膜
D.立即静脉滴注止血药物
E.行剖宫产术
答案：A
3.前置胎盘时阴道流血特征是
A.无痛性阴道流血
B.有痛性阴道流血
C.阴道流血常与外伤有关
D.宫缩时阴道流血停止
E.阴道流血量与贫血程度不成正比
答案：A
4.与前置胎盘的发生无关的是
A.妊娠高血压综合征
B.双胎妊娠
C.多次刮宫
D.胎盘面积过大
E.受精卵滋养层发育迟缓
答案：A
一、定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。
二、病因
（1）血管病变：重度妊高征、慢性高血压及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起血管破裂流至底蜕膜层形成胎盘后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。
（2）机械性因素：孕妇腹部直接受撞击、摔倒腹部直接触地、外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降、双胎妊娠第一儿娩出过快、羊水过多破膜羊水流出过快，均可导致胎盘自宫壁剥离。
（3）子宫静脉压突然升高：孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压，子宫静脉瘀血，静脉压升高，蜕膜静脉床破裂，胎盘自宫壁剥离。
三、类型
胎盘早剥分为显性剥离（轻型）、隐性剥离（重型）及混合性3种类型，主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。
四、临床表现及诊断要点
（1）轻型：外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，量不多，伴轻度腹痛，贫血体征不显著。腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。产后查胎盘见胎盘母体面有凝血块及压迹。
（2）重型：内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，有较大胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛（有痛性阴道出血）和腰酸、腰痛，积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克征象。无或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不符。腹部检查子宫板状硬，有压痛，尤以胎盘附着处明显。随胎盘后血肿不断增大，子宫底升高。压痛明显，间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎心多消失。
（3）辅助检查
B型超声检查：显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区.对可疑及轻型有较大帮助.重型见到暗区内出现光点反射（积血机化）、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。
实验室检查：包括全血细胞计数及凝血功能检查。若并发DIC应做筛选试验及纤溶确诊试验。
五、并发症及对母儿的影响：胎盘早剥对母婴预后影响极大。剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高，新生儿窒息率、早产率，围生儿死亡率明显升高。
六、鉴别诊断：轻型应与前置胎盘、重型应与先兆子宫破裂相鉴别。
七、处理
（1）纠正休克：及时输新鲜血，既补充血容量，又补充凝血因子。
（2）及时终止妊娠：一旦确诊，及时终止妊娠。
①经阴道分娩：经产妇，一般情况好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，试经阴道分娩。破膜后腹带包裹腹部，压迫胎盘使不再剥离，并促进宫缩，必要时静滴催产素缩短产程。
②剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展者，均应及时剖宫产。
（3）防止产后出血：分娩后应及时应用宫缩剂，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，需及时作子宫切除术。若大早出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，按凝血功能障碍处理，输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜血浆，使用肝素于DIC高凝阶段。
例题：
1.24岁初孕妇。妊娠33周，头痛6天，经检查血压160/110mmHg，治疗3天无显效。今晨5时突然出现剧烈腹痛。检查子宫板状硬。最可能的诊断是
A.妊娠合并急性阑尾炎
B.胎盘早剥
C.前置胎盘
D.先兆子宫破裂
E.先兆早产
答案：B
试题点评：难，胎盘早剥是重度妊高征的主要并发症，须提高警惕。剧烈腹痛和板状腹是胎盘早剥的典型表现。
初孕妇，妊娠39周，剧烈持续腹痛4小时入院。贫血貌，血压130/80mmHg，脉痛120次/分，子宫硬，不松弛，有局限性压痛，胎位不清，胎心110次份，阴道少量流血，肛查宫口未开。
2.可能的诊断是
A.前置胎盘
B.先兆子痫
C.继发性贫血
D.低张性子宫收缩乏力
E.胎盘早剥
答案：E
3.为明确诊断，最有价值的辅助检查是
A.胎心监护
B.阴道检查
C.B超
D.血红细胞计数及血红蛋白值
E.血白细胞计数及分类
答案：C
4.此时最恰当的处理应是
A.输血输液
B.静脉滴注缩宫素引产
C.给予镇静药等待产程发动
D.剖宫产结束分娩
E.以上都不是
答案：D
试题点评：难，掌握胎盘早剥的特殊表现，突然发生的持续腹痛，宫缩无缓解，宫体压痛，B超可确诊后立即手术，不然随时胎死宫内。
一、定义：一次妊娠同时有两个胎儿时称双胎妊娠。
二、分类及其特点：分为双卵双胎和单卵双胎两类。
（1）双卵双胎：由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎，约占双胎妊娠的2/3。其发生与种族、遗传、胎次及促排卵药物的应用有关。形成两个独立的胎盘和胎囊。两个胎囊之间的中隔由两层羊膜及两层绒毛膜组成。
（2）单卵双胎：由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠称单卵双胎，约占双胎妊娠的1/3。其发生不受种族、遗传、年龄或胎次影响，也与促排卵药物的应用无关。两胎儿的基因相同，因此性别相同，容貌极相似。
三、临床表现及对母儿的影响
（1）妊娠期：早孕反应较重。子宫明显增大。妊娠晚期可出现呼吸困难、下肢水肿及静脉曲张等压迫症状及缺铁性贫血。易并发妊高征、羊水过多、胎儿畸形和前置胎盘。容易发生胎膜早破和早产。
（2）分娩期：双胎分娩时可能出现的异常有：①产程延长；②胎位异常；③胎膜早破及脐带脱垂；④胎盘早剥；⑤双胎胎头交锁及双头嵌顿；⑥产后出血。
双胎妊娠的并发症多，常伴有贫血，抵抗力差，分娩时常需助产，容易发生产褥感染。
四、诊断
（1）病史：家族有双胎妊娠史，妊娠前接受过促排卵药物治疗及早孕反应重病史。
（2）产前检查：①子宫比相同周数的单胎妊娠明显增大；②妊娠晚期可触及多个小肢体和两个胎头，或发现胎头较小，与子宫大小不成比较；③在不同部位听到两个频率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在两个胎心音之间为无音区。
（3）辅助检查：①B型超声检查：早在妊娠7～8周见到两个妊娠囊，对中晚期双胎诊断准确率达100%；②多普勒胎心仪：妊娠12周后可听到两个频率不同的胎心音。
五、鉴别诊断
双胎妊娠应与单胎合并羊水过多、巨大胎儿、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤相鉴别。
六、处理
（1）妊娠期：定期行产前检查，争取及早确诊双胎妊娠。增加营养，补充铁剂、钙剂，预防贫血和妊高征。妊娠30周后多卧床休息，减少早产发生率和围生儿死亡率。
（2）分娩期：多能经阴道分娩。严密观察产程进展及胎心率。发现宫缩乏力或产程延长，可用催产素静脉滴注加强宫缩，第一胎儿娩出后，应立即断脐，以防第二胎儿失血；立即行阴道检查，查明第二胎儿先露部，保持纵产式。听胎心无异常等待自然分娩，20分钟左右第二胎儿顺利娩出。为预防产后出血，应在第二胎儿前肩娩出时，静注麦角新碱0.2mg及肌注催产素10U，第二胎儿娩出后，腹部应置沙袋以防腹压骤降引起休克。
一、定义及可能病因
在妊娠任何时期羊水量超过2000ml称羊水过多。可能病因有：
（1）胎儿畸形：中枢神经系统和上消化道畸形最常见；
（2）多胎妊娠，以单卵双胎居多；
（3）孕妇和胎儿的各种疾病，如糖尿病、ABO或Rh血型不合、重症胎儿水肿、妊高征、急性肝炎、孕妇严重贫血；
（4）胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着；
（5）特发性羊水过多，其原因不明。
二、临床特点
（1）急性羊水过多：多发生在妊娠20～24周，数日内子宫迅速增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至发绀，孕妇表情痛苦，腹部张力过大感到疼痛，出现下肢及外阴水肿及静脉曲张。
（2）慢性羊水过多：多发生在妊娠28～32周，羊水逐渐增多，孕妇能适应，见腹部膨隆大于妊娠月份，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊皮肤张力大，胎位不清，胎心遥远或听不到。易并发妊高征、胎位异常、早产，破膜后可引起胎盘早剥。
三、辅助检查
（1）B型超声检查：最大羊水暗区垂直深度超过7cm或羊水指数法＞18cm为过多。同时可发现胎儿畸形、双胎等。
（2）神经管缺陷胎儿的检测：胎儿畸形易合并cm过多。最常应用的检测方法是：羊水及母血甲胎蛋白（AFP）含量测定。开放性神经管缺损胎儿，羊水AFP值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。母血AFP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上。
四、处理
处理主要取决于胎儿有无畸形和孕妇症状的严重程度。羊水过多合并胎儿畸形，处理原则为及时终止妊娠。羊水过多合并正常胎儿，应根据羊水过多的程度与胎龄决定处理方法：
（1）症状严重孕妇无法忍受（胎龄不足37周）者应穿刺放羊水：一次放羊水水量不超过1500ml，以孕妇症状缓解为度。应在B型超声监测下进行，防止损伤胎盘及胎儿。
（2）前列腺素抑制剂消炎痛治疗：2.0～2.2mg/（kg/d），用药1～4周，羊水再次增加可重复应用。
（3）妊娠已近37周，胎儿已成熟，行人工破膜终止妊娠。
（4）症状较轻可继续妊娠，低盐饮食，严密观察羊水量。
一、定义及可能病因
妊娠晚期羊水量少于300ml称羊水过少。可能病因有：
（1）胎儿畸形：如胎儿先天肾缺如、输尿管或尿道狭窄致尿少或无尿致羊水少。
（2）过期妊娠：胎盘功能减退、胎儿脱水致羊水少。
（3）胎儿宫内发育迟缓（IUGR）胎尿生成减少致羊水少。
（4）羊膜病变。
二、诊断要点
（1）临床表现：胎动时感腹痛，检查腹围、宫高较同期妊娠小，轻微刺激易引起宫缩，临产后阵痛剧烈，宫缩多不协调，宫口扩张缓慢，产程延长。易发生胎儿窘迫与新生儿窒息，增加围生儿死亡率。
（2）B型超声检查：最大羊水平面≤2cm为羊水过少；≤1cm为严重羊水过少。羊水指数法≤8.0cm羊水过少临界值；≤5.0cm为羊水过少绝对值。
（3）羊水直接测量：破膜时羊水少于300ml为羊水过少。
3.处理原则及羊膜腔输液
妊娠足月，除外胎儿畸形后，应剖宫产，比阴道分娩明显降低围生儿死亡率。羊膜腔输液治疗妊娠中晚期羊水过少有效。羊膜腔输液可解除脐带受压，使胎心变异减速率、胎粪排出率以及剖宫产率降低，提高新生儿成活率。
1.定义及病因：平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未临产称过期妊娠。多认为过期妊娠与胎儿明上腺皮质功能有关，也可能与遗传有关。
2.胎盘类型、羊水量及胎儿
（1）胎盘：有两种类型。一种是胎盘功能正常。另一种是胎盘功能减退，胎盘老化，物质交换与转运能力下降。
（3）羊水量：随着妊娠推迟，羊水量越来越少。
（4）胎儿：过期妊娠胎儿的生长模式有①正常生长，成为巨大儿，阴道分娩困难，新生儿病率增加。②成熟障碍，胎盘血流不足、缺氧及养分供应不足，过期儿表现为身体瘦长，缺乏皮下脂肪，容貌如老人。
3.对母儿的影响
胎盘老化，致胎儿窘迫或胎盘正常致胎儿巨大造成难产，二者均使围生儿死亡率及新生儿窒息率增高，产妇手术产率增加。
4.诊断
在核实预产期确认过期妊娠后，应判断胎盘功能，方法有：
（1）胎动计数：12小时内胎动少于10次或胎动逐日减少超过50%又不能恢复者，为胎盘功能不良提示胎儿缺氧。
（2）孕妇尿雌激素/肌酐比值测定：该比值＜10或下降速度超过50%者，为胎儿胎盘功能减退。
（3）胎儿监护仪检测：无应激试验（NST）每周2次，NST有反应提示胎儿无缺氧，NST无反应需做宫缩应激试验（CST），CST胎心出现晚期减速提示胎儿缺氧。
（4）B型超声监测：每周1～2次，观察胎动、胎儿肌张力、呼吸运动及羊水量等。羊水平面＜2cm胎儿危险。
（5）羊膜镜检查：观察羊水颜色，了解胎儿是否缺氧。
5.处理原则
（1）产前处理：确诊过期妊娠，有下列情况之下应立即终止妊娠①宫颈已成熟。②胎儿大于4000g，或胎儿宫内发育迟缓。③12小时内胎动＜10次或NST无反应型、CST阳性或可疑时。④尿雌激素/肌酐比值＜10或下降达50%。⑤羊水过少或羊水有胎粪。⑥并发妊高征。
（2）产时处理：适时应用胎儿监护仪，适时选择剖宫产结束分娩挽救胎儿。剖宫产指征有①引产失败。②产程长、胎儿先露部下降不理想。③产程中出现胎儿窘迫征象。④头盆不称、巨大儿、臀位伴骨盆轻度狭窄。⑤高龄初产妇。⑥破膜后羊水少、粘稠、粪染。
过期妊娠常伴胎儿窘迫、羊水粪染，经阴道分娩时要求在胎肩娩出前清理胎儿鼻咽部分泌物。给产妇吸氧、静滴葡萄糖液，进行胎心监护，应及时发现和处理新生儿窒息、脱水、低血容量及代谢性酸中毒等并发症。
1.定义及死胎死产区别：妊娠20周后的胎儿在子宫内死亡称死胎。胎儿在分娩过程中死亡，称为死产，是死胎的一种。
2.常见原因
多为胎儿缺氧，原因有：
（1）胎盘因素：如前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂。
（2）胎儿因素：如畸胎、多胎、胎儿宫内发育迟缓。
（3）孕妇因素：如妊高征、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、子宫破裂等。
3.诊断依据
根据自觉胎动停止，检查胎心消失，考虑为死胎。B型超声见胎心胎动消失是诊断死胎的可靠证据。
4.处理原则
确诊后应终止妊娠，向羊膜腔内注入利凡诺引产或地诺前列酮引产。宫颈成熟也可用催产素静滴法引产。胎儿死亡4周未排出者，应检查凝血功能。备新鲜血，注意预防产后出血和感染。
一、类型：有ABO血型和Rh血型两类。ABO血型较多见，Rh血型少见。
二、发病机制
（1）胎儿红细胞进入母体：一次进入母体的胎血1ml以上能使孕妇致敏产生抗体。再次妊娠即使极少胎血渗漏，也能使孕妇相应抗体急骤升高。血型抗体IgG能通过胎盘引起胎儿溶血。
（2）ABO血型不合：99%发生在O型血孕妇，因O型血产生的抗体以抗A(B)IgG占优势。自然界广泛存在与A(B)抗原相似的物质（植物、寄生虫、接种疫苗），接触后也可产生抗A(B)IgG抗体，故新生儿溶血病有50%发生在第一胎。另外，A(B)抗原的抗原性较弱，胎儿红细胞表面反应点比成人少，故胎儿红细胞与相应抗体结合也少。孕妇血清中即使有较高的抗A(B)IgG滴定度，新生儿溶血病病情却较轻。
（3）Rh血型不合：孕妇为Rh阴性，配偶为Rh阳性，再次妊娠时有可能发生新生儿Rh溶血病。Rh抗原特异性强，只存在Rh阳性的红细胞上，除非接受过输血，新生儿Rh溶血病罕见于第一胎。
3.诊断要点
（1）孕期诊断
①母儿血型不合的孕妇有早产、死胎、流及输血史。新生儿溶血病的主要临床表现有贫血、水肿、肝脾肿大、黄疸或核黄疸。
②血型检查：孕妇血型为O型，配偶血型为A、B或AB型，母儿有ABO血型不合可能。孕妇为Rh阴性，配偶为Rh阳性，母儿有Rh血型不合可能。
③羊水中胆红素测定：用分光光度计做羊水胆红素吸光度分析，吸光差（△OD450）大于0.06为危险值，0.03～0.06为警戒值，小于0.03为安全值。
④B超检查：见胎儿皮肤水肿、胸腹腔积液、肝脾大及胎盘增大。
（2）产后诊断：对有早发性黄疸的新生儿或水肿儿，出生前未明确诊断者，应立即检查新生儿及孕妇血型。若脐血血红蛋白＜140g/L、脐血胆红素＞51μmol/L、新生儿网织红细胞μ＞0.06、有核红细胞＞0.02、生后72小时胆红素＞342μmol/L、有新生儿溶血可能，应进一步检查。
例题：
1.羊水过少是指妊娠晚期羊水量少于
A.500ml
B.400ml
C.300ml
D.200ml
E.100m1
答案：C
2.与羊水过少有关的因素是
A.胎儿消化道闭锁
B.胎儿泌尿道畸形
C.妊娠合并糖尿病
D.胎儿无脑畸形
E.双胎妊娠
答案：B