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溃疡病穿孔-病史采集

试题编号:017

简要病史:男性,40岁,反复上腹部疼痛,伴返酸,烧心2年,突发上腹剧痛4小时。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?

时间:7分钟

诊断:溃疡病穿孔

总分:15分

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

① 疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系(2分)

② 剧痛发作诱因(生活规律、情绪变化等)及伴发症状(2分)

③ 饮食、睡眠、二便及体重变化情况(2分)

④ 近日上腹部症状有无加重(2分)

2. 诊疗经过(2分)

① “胃痛”诊疗情况(1分)

② X线诊断和胃镜检查所见(1分)

(二)相关病史(3分)

1. 有无高血压、胃肠疾病及家族史(1分)

2. 有无胆道疾病史(1分)

3. 有无药物过敏史(1分)

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

(四)暗示性问诊(扣0.5分)


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