肺炎

一、 复习

1.高血压的病理变化？

答：功能紊乱期、动脉系统病变期、内脏病变期

2. 高血压病最常累及的血管是：

A．全身小静脉 　　　B．全身细小动脉

C．全身中、小动脉 　D．大动脉 　　　　　　E．中动脉

二、病例讨论

病例摘要：

患者杨某，男，20岁，学生。酗酒后遭雨淋，于当天晚上突然起病，寒颤、高热、呼吸困难、胸痛，继而咳嗽，咳铁锈色痰，其家属急送当地医院就诊。听诊，左肺下叶有大量湿性啰音；触诊语颤增强；血常规：WBC：17X109/L；X线检查，左肺下叶有大片致密阴影。入院经抗生素治疗，病情好转，各种症状逐渐消失；X线检查，左肺下叶的大片致密阴影缩小2/3面积。病人于入院后第7天自感无症状出院。冬季征兵体检，X线检查左肺下叶有约3cmX2cm大小不规则阴影，周围边界不清，怀疑为“支气管肺癌”。在当地医院即做左肺下叶切除术。病理检查，肺部肿块肉眼为红褐色肉样，镜下为肉芽组织。

预设问题及答案：

1. 患者发生了什么疾病？为什么起病急、病情重、预后好？

答：大叶性肺炎。肺炎双球菌引起的急性肺泡内弥漫性纤维蛋白渗出性炎，细菌繁殖快，不破坏肺泡壁结构，患者多为青壮年。

2. 患者为何出现高热、寒颤、白细胞计数增多？

答：细菌感染繁殖并释放毒素引起

3. 患者为什么会出现咳铁锈色痰？

答：肺泡腔内渗出的红细胞被巨噬细胞吞噬，崩解后形成含铁血黄素混入痰中，使痰液呈铁锈色。

4. 左肺下叶为什么会出现大片致密阴影？

答：肺泡腔内渗出大量纤维素、大量红细胞或大量嗜中性粒细胞等，使病变肺叶实变。

5、怀疑左肺下叶的“支气管肺癌”在病理检查后确诊为什么病变？是如何形成的？

答：是大叶性肺炎的并发症：肺肉质变。肺泡腔内渗出的嗜中性粒细胞过少，渗出纤维蛋白过多，肉芽组织长入病变肺组织，发生机化，病变肺组织呈褐色肉样。

引申：大叶性肺炎？有何后果？

三、 肺炎概述

肺炎是呼吸系统常见病，以各种病原微生物感染引起感染性肺炎最常见。根据病变发生部位和范围可分为：大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎。

四、大叶性肺炎

（一）概念:主要由肺炎球菌引起的累及肺大叶的大部或全部，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。

（二）病因及发病机制

肺炎球菌(＞95%)→上、下呼吸道→侵入肺泡内繁殖→邻近肺组织蔓延→整个大叶。

（三）病理变化

1、充血水肿期(1-2天)

①镜下:肺泡壁充血、水肿、肺泡腔内大量浆液性渗出物。

②肉眼：肺叶肿胀，重量↑ 暗红，切面可挤出带泡沫的血性浆液。

2、红色肝样变期(3-4天)

①镜下：肺泡壁毛细血管显著扩张充血;肺泡腔内大量纤维素及大量红细胞。

②肉眼：病变肺叶肿胀，重量↑，色暗红，质实如肝，切面呈粗糙颗粒状。

3、灰色肝样变期(5-6天)

① 镜下:肺泡壁毛细血管受压呈贫血状态；肺泡腔内大量纤维素及大量中性粒细胞。

②肉眼：质实如肝，灰白色，切面干燥，颗粒状。

4、溶解消散期(7天)

①镜下：中性粒细胞变性崩解,肺泡巨噬细胞增多，纤维素被溶解，肺泡内重新含气。

②肉眼：质地变软，切面颗粒状外观渐消失，可涌出脓样混浊液体。

（四）病理临床联系

1、寒战高热：毒血症

2、外周血白细胞计数增高:细菌感染

3、咳嗽、咳铁锈色痰:炎性渗出物刺激和含铁血黄素

4、发绀、呼吸困难：肺泡通气和换气功能障碍

5、胸痛：胸膜炎

6、肺实变体征：

7、胸部X线检查：病变区域有阴影出现

（五）并发症

1、肺肉质变：肺泡腔内纤维素多,中性粒细胞渗出少，溶蛋白酶不足，致肺泡内纤维素渗出物不能被完全分解吸收清除时，则由肉芽组织加以机化，病变肺组织变成褐色肉样纤维组织。

2、化脓性胸膜炎及脓胸。

3、肺脓肿：非常少见，见于毒力强的致病菌感染，Ⅲ型肺炎球菌或伴金葡的混合感染。

4、败血症或脓毒败血症。

5、感染性休克：最严重的并发症，较多见，病死率较高。

五、小叶性肺炎

（一）概念：

以肺小叶为单位的急性渗出性炎症，其中绝大多数为化脓性炎症。小叶病变是支气管为中心向其周围时扩展，又称支气管肺炎。

（二）病因及发病机制：

常见的致病菌是葡萄球菌、肺炎球菌等。绝大多数经气道侵入肺组织。

诱因:继发于其他疾病（麻疹后肺炎）；长期卧床的衰弱病人，肺组织淤血水肿，侵入的细菌易生长(坠积性肺炎)；全身麻醉及昏迷病人(吸入性肺炎)。年老体弱者。

（三）病理变化

(1)镜下：以细支气管为中心的急性化脓炎症，病灶周肺组织代偿性肺气肿或肺萎陷。

(2)肉眼：散在实变病灶，下叶后部明显，病灶大小不一，直径约1cm，灰黄色，病灶可融合。

融合性支气管肺炎(confluent bronchopneumonia):与大叶性不同处，大叶内实变密度不一致；大叶边缘有较正常的，切面无干燥颗粒，色不均一。

（四）病理与临床联系

1、发热、咳嗽、咳痰：感染中毒;支气管腔内有炎性渗出物并刺激支气管粘膜。

2、呼吸困难及紫绀(病灶内细支气管及肺泡性内有多量渗出物，使肺泡通气量减少及换气障碍)。

3、实变体征不明显（病变大于3-4cm可出现实变体征）。

4、听诊可闻及湿性罗音(病变区细支气管及肺泡腔内含有渗出物)。

5、X线照片可见双肺散在灶状阴影。

（五）并发症

1、呼吸衰竭：病变肺组织充血，使局部血流量增加，但病变的细支气管及肺泡腔内又充满渗出物，因而影响肺泡通气和换气功能，如果病变广泛可引起呼衰。

2、心力衰竭：①肺部炎性淤血、缺氧→肺小动脉痉挛 ②严重缺氧和毒血症→心肌变性 →心肌收缩力↓

3、肺脓肿、脓胸、脓毒败血症

六、间质性肺炎

是指发生在肺间质的非化脓性炎症。

（一）病毒性肺炎

病毒包涵体是诊断病毒性肺炎的组织学依据。

（二）支原体肺炎

七、病例回顾与小结

一、肺炎概述：

二、大叶性肺炎

三、小叶性肺炎

四、间质性肺炎

五、回顾病例彻底解决问题

八、练习

1．下列哪项不符合小叶性肺炎

A．多由致病力弱的肺炎球菌引起 B．好发于老人、儿童、久病卧床者

C．以细支气管为中心的纤维素性炎症 D．常作为其它疾病的并发症出现

2．大叶性肺炎的病变性质是：

A．纤维素性炎　B．变态反应性炎 C．化脓性炎 D．浆液性炎 E．出血性炎

3．小叶性肺炎的病变范围

A．以呼吸性细支气管为中心 B．以终未细支管为中心　C．以细支气管为中心

D．以支气管为中心 E．以肺泡管为中心

4．大叶性肺炎的病变特点．下列哪项除外

A．病变中可有大量细菌　B．较多的红细胞漏出 C．大量纤维素渗出 D．常有肉质变

E．大量中性白细胞渗出