动脉粥样硬化

一、 复习

1.肿瘤的扩散方式有哪几种？

答：直接蔓延

转移：淋巴道转移、血道转移、种植性转移

2. 诊断恶性肿瘤的依据是：

A．恶病质

B．局部淋巴结肿大

C．肿块增大快

D．细胞异型性明显

E．局部红、肿、痛

二、病例讨论

病史摘要：患者，男，53岁，干部。因心前区疼痛6年，加重伴呼吸困难10小时入院。入院前6年感心前区疼痛，痛系膨胀性或压迫感，多于劳累、饭后发作，每次持续3～5分钟，休息后减轻。入院前2月，痛渐频繁，且休息时也发作，入院前10小时，于睡眠中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。

体格检查：体温37.8℃，心率130次/min，血压80/40mmHg。呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳嗽，咳粉红色泡沫状痰液，皮肤湿冷，颈静脉稍充盈，双肺底部可闻有湿鸣，心界向左扩大，心音弱。

实验室检查：外周血白细胞20×109/L，嗜中性粒细胞：0.89，尿蛋白（+），血中尿素氮30.0mmol/L，CO2结合力16.0mmol/L，入院后经治疗无好转，于次日死亡。

尸检摘要 主动脉有散在灰黄色或灰白色斑块隆起，部分有钙化、出血，腹主动脉的斑块有溃疡形成。脑底动脉管壁呈偏心性增厚变硬，腔狭窄。冠状动脉：左冠状动脉主干壁增厚，管腔Ⅲ度狭窄，前降支从起始至2.5cm处管壁增厚，管腔Ⅱ～Ⅳ度狭窄，左旋支管腔Ⅱ～Ⅲ度狭窄；右冠状动脉距起始部0.5cm～5cm处管壁增厚，腔Ⅲ～Ⅳ度狭窄，室间隔大部，左心室前壁、侧壁，心尖部，右室前壁内侧心肌变软、变薄，失去光泽，镜下有不同程期的心肌坏死，右室后壁亦有多个灶性坏死区。肝900g，表面弥漫分布着细小颗粒，切面黄褐相间，似槟榔状，右肺600g，左肺550g，双肺弥散性曲菌感染伴小脓肿形成，左胸腔积液400ml，四肢末端凹陷性水肿。

预设问题及答案：

本病例的主要疾病是什么？

答：动脉粥样硬化伴冠状动脉粥样硬化性心脏病及心功能衰竭，1．冠状动脉粥样硬化，管腔Ⅱ～Ⅳ度狭窄2．心肌梗死贫血性3．心源性肝硬化4．四肢水肿5．主动脉粥样硬化伴钙化、出血及腹主动脉粥样溃疡形成。

引申：何谓动脉粥样硬化？后果？

三、 动脉粥样硬化概述

动脉粥样硬化：是发生于大中动脉血管壁内膜的病变，由血浆中脂类物质在血管壁内膜中过量沉积引起。是心血管系统常见病。

四、病因和发病机制

1、高脂血症

高甘油三酯、高胆固醇血症 血浆低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）apoB 持续增高；HDL,apoA-1减低。

2、高血压。

3、吸烟。

4、性别。

5、糖尿病。

6、遗传因素。

五、基本病理变化

好发部位：大中型动脉分叉和分支开口。

（一） 脂纹期

大体：主动脉后壁分支开口处1～2cm黄色条纹稍隆起内膜表面。

镜下: 内膜下单核细胞、泡膜细胞浸润,脂质沉着。

（二）纤维斑块

大体：隆起灰白色斑块。

镜下：

1、内膜（斑块表面）纤维增生、玻变形成纤维帽。

2、纤维帽下平滑肌细胞,巨噬细胞,泡沫细胞及脂质。

（三）粥样斑块

泡沫细胞坏死崩解释放溶酶体酶，致其他成分坏死 ,斑块缺血坏死。

大体：灰黄色隆起斑块，大小不一，新老病变交替。

切面观：上为厚的白色纤维帽,下为黄色粥糜物。

镜下：纤维帽:玻变胶原纤维及散在平滑肌细胞；深层:无定形坏死物,内含脂质, 胆固醇结晶, 钙化,残存的泡沫细胞；边缘及其底部:肉芽组织增生；中膜平滑肌变薄、萎缩；外膜:结缔组织,毛细血管增生，淋巴细胞、浆细胞浸润。

（四）复合性病变

1、斑块出血。

2、斑块破裂 形成粥瘤性溃疡，胆固醇栓塞。

3、血栓形成 斑块破裂胶原暴露，血小板凝集。

4、钙化。

5、动脉瘤形成。

六、冠状动脉粥样硬化及冠心病

（一）冠状动脉粥样硬化症

部位:前降支（最常见）,右、左主干、左旋支、后降支

狭窄程度分级:Ⅰ级 〈25%，Ⅱ级 26～50%， Ⅲ级 51～75%， Ⅳ级〉76%

（二）冠心病

1、心绞痛

是由于心肌急剧的、暂时性缺血缺氧所造成的一种常见的临床综合征。临床表现为阵发性心前区疼痛或压迫感，可放射至心前区或左上肢，持续数分钟，用硝酸酯制剂或稍休息后症状可缓解。

机制:心肌缺氧 代谢产物堆积刺激交感神经末梢。

2、心肌梗死

冠状动脉狭窄、闭塞，供血区心肌持续缺血、缺氧，引起大面积心肌坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，硝酸酯制剂或休息后症状不能完全缓解。

（1）病变

好发部位：50%发生在左前降支供血区:左室前壁,心尖,室间隔前2/3。

大体形态: 不规则,地图状,灰黄土黄色,干燥无光泽,出血充血带。 2～3W后梗死区肉芽组织增生,呈暗红色，5W后梗死区机化,疤痕取代, 呈灰白色。

镜下: 凝固性坏死梗死周边:充血出血心肌肿胀变性,炎细胞浸润。

生化：血肌酸磷酸激酶,尿肌红蛋白增高。

（2）合并症

心脏破裂；室壁瘤；附壁血栓形成；心力衰竭；心源性休克；急性心包炎；心律失常

3、心肌纤维化

七、病例回顾与小结

一、AS的基本病理变化

二、冠状动脉粥样硬化部位

三、冠心病：心绞痛　心肌梗死

四、回顾病例彻底解决问题

八、练习

1．下列哪项不属于动脉粥样硬化的危险因素

A 血浆高密度脂蛋白水平持续升高 B 血浆低密度脂蛋白水平持续升高

C 大量吸烟 D 高血压病

2．心冠状动脉粥样硬化，最常受累的动脉分支是哪个?

A．右冠状动脉主干 B．左冠状动脉主干 C．右冠状动脉内旋支 D．左冠状动脉前降支

3.动脉粥样硬化的基本病变有？